Une mesure utile à l'effet d'améliorer la qualité des soins et du suivi des patients atteints

Par * Mustapha Bensaada
Les stratégies de lutte contre le cancer de par le monde sont déséquilibrées ; d'un côté des voies thérapeutiques basées sur les avancées en recherche oncogénétique, en particulier sur le diagnostic génétique ou moléculaire, et de l'autre une approche monolithique : chimio-radio-immunothérapie et/ou chirurgie. Il est évident que cette dernière stratégie, même si elle demeure pertinente, n'ait pas une solution d'avenir. Certes, la lutte contre le cancer est multidisciplinaire, expliquer un de ses aspects ne signifie pas minimiser l'importance des autres. Raison pour laquelle il nous est apparu pertinent de porter un éclairage sur le plan national de lutte contre le cancer, à la lumière du diagnostic moléculaire ou génétique : quels sont ses avantages, ses apports et surtout son impact sur les dépenses de santé.
Recommandation n°1 :
«La définition des bonnes pratiques en cancérologie»
Toute stratégie thérapeutique commence par la compréhension des mécanismes moléculaires de la pathologie. Du point de vue génétique, il n'y a pas un cancer, mais des cancers, évoquant ainsi une hétérogénéité oncogénétique de la tumeur. Voilà 20 ans s'opérait un tournant majeur dans la recherche oncogénétique, suite à la découverte de mutations majeures dites «Drivers». Ces mutations confèrent un avantage à la cellule tumorale, soit à migrer vers d'autres tissus ou métastases soit à résister au traitement. Leur identification, par les outils du diagnostic moléculaire, conduit vers la thérapie ciblée et la modulation de la pratique clinique. Ce qui implique la fin du tout azimut dans le traitement du cancer. Ce qui marchera pour un patient n'est pas nécessairement efficace pour un autre ! Cela évoque une médecine hautement spécialisée et personnalisée, donc développée vers un groupe spécifique d'individus et ne saurait donc être une médecine généraliste aisément transférable comme c'est le cas aujourd'hui.
Recommandation n°2 :
«Diversité des causes, multiplicité des méthodes diagnostiques, thérapeutiques et de suivi»
Nos modes de vie nous exposent à des risques multiples : tabagisme, toxicité des produits du quotidien, régimes alimentaires déséquilibrés, sans oublier la génétique. Toutes ces causes impriment dans la tumeur leur propre signature génétique, qui ne peut donc être identifiée avec certitude qu'au moyen d'un diagnostic moléculaire.
Dans un avenir proche, le cancer sera abordé non comme une pathologie morbide, mais comme une pathologie chronique, il ne serait donc pas impossible de proposer au patient un traitement ciblé et à long terme, à l'image de la trithérapie. Le diagnostic moléculaire est alors un moyen pertinent dans le suivi de l'évolution de la pathologie.
Recommandation n°3
«Réponse aux attentes des patients dans les domaines de la prévention, du dépistage, du diagnostic et du traitement»
Il faut sortir du fatalisme quand il s'agit de cancer, car la maladie n'est pas une affaire de «malchance» ! Les effets délétères sur l'ADN dans un cancer sont réels et surtout connus (mutations, cassures de chromosomes?). Si la prévention est devenue, à l'instar de ce qui se fait à travers le monde, une priorité nationale ; le dépistage précoce du cancer par le diagnostic moléculaire est malheureusement peu répandu dans notre pays, voire inexistant. N'est-il pas primordial de répondre vite et vrai au patient ' Un diagnostic précoce permet d'améliorer le pronostic, synonyme de chance de survie, ce qui ne saurait être négligeable pour gagner cette course contre la montre.
Recommandation n°4 «Développement et mise en ?uvre de projets de recherche»
Initier une recherche oncologique ne serait ni pertinent ni rentable. Ce qui ne signifie pas l'abandon des recherches déjà engagées. Des pays comme les USA, Japon, Chine et autres Etats d'Europe se sont réunis en consortium, vu les moyens financiers colossaux nécessaires pour un tel chantier. Une réorientation graduelle des efforts vers le développement et la maîtrise de la recherche appliquée, donc le développement d'outils de diagnostic moléculaire, serait salutaire. Redynamiser les opportunités qui émergent de la recherche nationale, comme par exemple le projet de séquençage du génome des Algériens. Ce projet sera alors le point d'appui pour le transfert vers notre pays de la technologie du séquençage à haut débit, clef de voûte du diagnostic moléculaire.
Recommandation n°5
«Charge financière particulièrement lourde et en constante augmentation risquant de déséquilibrer l'architecture financière du système de santé»
Avec 184 milliards de dinars, dont 29,7 milliards en médicaments, le traitement du cancer accapare une part importante du budget de la santé. Des économies substantielles sont possibles, si demain il y a introduction du diagnostic moléculaire, puisqu'il permettra d'optimiser à la fois le processus diagnostic et la stratégie thérapeutique. Tous les spécialistes s'accordent à dire que l'identification de la signature génétique de la tumeur réduit considérablement les coûts financiers de la thérapie ; dans le cas des leucémies, ils ont avancées 45% d'économie.


Qu'est-ce que le diagnostic moléculaire '
Dans le cancer, les désordres génétiques sont identifiés au niveau de l'ADN. Il existe actuellement des outils et des technologies révélant ces désordres qui datent des années 1980, démontrant ainsi leur fiabilité et leur pertinence. Les résultats de ces tests sont pour la majorité obtenus dans la journée révélant avec une quasi-certitude la présence ou non d'un cancer. Et pas seulement, puisque le type de désordre génétique révélé éclaire le praticien sur la voie thérapeutique et permet de mettre un pronostic. Ce qui a pour conséquence un gain de temps considérable.
Le diagnostic moléculaire entre mythe et réalité :
Dans le cas du cancer à risque héréditaire, seulement 10% des cas sont associés à des mutations génétiques, mais ce taux augmente avec l'histoire familiale, s'il y a un membre déjà atteint, ou si les tumeurs sont multifocales ou bilatérales. Une proportion non négligeable de personnes diagnostiquées porteuses de ces désordres oncogénétiques ne développera pas avec certitude ce cancer. Mais laquelle ' Nulle ne peut le prédire. Reste un avantage certain pour cette frange de la population ; éviter les comportements à risques et c'est déjà une bataille de gagner contre ce fléau. En dehors de ces cas, le diagnostic moléculaire symptomatique reste indispensable, puisqu'il est pertinent, précis, rapide et surtout prédictif sur l'évolution de la maladie. Il n'en demeure pas moins qu'aucun autre test de diagnostic existant ne saurait offrir autant d'avantages comme ceux obtenus avec le diagnostic moléculaire : fiabilité, rapidité, pertinence du choix thérapeutique, capacité à mesurer l'efficace ou non d'un traitement, pronostic sur l'évolution de la pathologie et capacité à évaluer le risque métastasique.
Evaluation des moyens et des coûts :
Que devons-nous faire alors ' La première partie de la réponse vient de cette contribution, qui propose un éclairage sur la pertinence du recours au diagnostic moléculaire dans la lutte contre le cancer. C'est fait, même si c'était succinct. L'autre partie de la réponse est à trouver dans une volonté politique forte en concertation avec l'ensemble de la communauté médicale et scientifique du pays. La thérapie ciblée dans le cancer va condamner nombre de pays à payer cher les traitements du futur, si bien sûr ils y auront droit. Comment peut-on traiter ce fléau si les thérapies du futur seront à composante oncogénétique ciblée et personnalisée '
Notre pays regorge de potentialités et de compétences, il est évident que les résultats tarderont à se voir, mais la lutte contre le cancer s'inscrit dans ces projets au long cours. Jamais une haute technologie, tel que le séquençage à haut débit qui est à la base du diagnostic moléculaire, n'a été aussi abordable. Nous sommes alors condamnés à agir même en tâtonnant, sinon dans l'avenir nous ne pourrons offrir à nos concitoyens une solution thérapeutique efficiente contre un fléau grandissant. A moins de nous contenter d'une médecine placebo.
La faisabilité économique :
- Les technologies actuellement disponibles, et même si elles restent de la haute technologie, sont accessibles.
- Ces tests sont-ils chers à produire ' La réponse est non. Les économies d'échelles sont réelles à long terme, et le prix du test sera dérisoire en comparaison de ses bénéfices.
- Sont-ils rentables ' La réponse est oui.
- Sont-ils nombreux ' Environ 90 tests.
- Sont-ils protégés par des brevets ' La réponse est non, les techniques à la base de ces tests diagnostics sont libres de droit.
- Les délais sont-ils raisonnables pour y arriver ' 2 à 3 ans.
- Le transfert technologique est-il coûteux ' Dérisoire en comparaison avec les économies générées.
- Les bénéfices sont-ils réels pour les patients ' La réponse est oui, des études internationales ont montré les effets positifs de ces tests de diagnostic moléculaire sur le taux de survie à 5 ans.
- Les bénéfices seront-ils seulement cantonnés à la lutte contre le cancer ' La réponse est non, toutes les autres maladies génétiques profiteront de ces outils.
- Avons-nous les moyens humains pour y parvenir ' La réponse est oui, les compétences locales sont là et celles de la diaspora peuvent y participer. Il y a là un défi unique pour amalgamer ces compétences.
- Avons-nous besoins de plusieurs structures pour installer ces outils ' La réponse est non. Un centre de référence, puis aller vers l'essaimage.
Par quoi devrions-nous commencer '
Relancer le projet séquençage du génome algérien et exploiter, comme cela a été toujours annoncé, les données issues de ce travail par un réseau de laboratoires qui travailleront en synergie et à chacun sa spécialisation cancer ou autres maladies génétiques. Le financement peut être trouvé dans les budgets de l'Etat en partie et la générosité des Algériens pour l'autre. Devant ce fléau, agir et se tromper c'est encore mieux que l'inaction.




* est détenteur d'un DEA, radiobiologie et radiopathologie (université Paris 5) et d'un Doctorat en science de la vie (Phd), base fondamentale de l'oncogenèse (Institut Pasteur & UP7).
Il est actuellement enseignant universitaire en génétique moléculaire et cytogénétique à l'université de Khenchela. Il a à son actif plusieurs publications dans des revues scientifiques internationales.