Réservoirs et vecteurs HEPATITE A

L'hépatite A est une maladie du foie due au virus ARN de la famille des picornavirus, une famille de virus qui comprend aussi les poliovirus et les rhinovirus.L'hépatite A, (anciennement connue sous le nom d'hépatite infectieuse), est une hépatite virale, une maladie infectieuse aiguë du foie causée par le virus de l'hépatite A1 à transmission le plus souvent oro-fécale par des aliments ou de l'eau contaminés. Chaque année, environ 10 millions de personnes sont infectées par le virus dans le monde. Le temps qui s'écoule entre l'infection et l'apparition des symptômes, (période d'incubation), est de deux à six semaines et la durée moyenne d'incubation est de 28 jours.
L'hépatite A est une maladie du foie due au virus ARN de la famille des picornavirus, une famille de virus qui comprend aussi les poliovirus et les rhinovirus.L'hépatite A, (anciennement connue sous le nom d'hépatite infectieuse), est une hépatite virale, une maladie infectieuse aiguë du foie causée par le virus de l'hépatite A1 à transmission le plus souvent oro-fécale par des aliments ou de l'eau contaminés. Chaque année, environ 10 millions de personnes sont infectées par le virus dans le monde. Le temps qui s'écoule entre l'infection et l'apparition des symptômes, (période d'incubation), est de deux à six semaines et la durée moyenne d'incubation est de 28 jours.
Dans les pays en développement, et dans les régions où les conditions d'hygiène sont mauvaises, l'incidence de l'infection par le virus est proche de 100% et la maladie est généralement contractée dans la petite enfance. L'infection par le virus de l'hépatite A ne provoque aucun signe clinique ni aucun symptôme décelable chez plus de 90% des enfants et du fait que l'infection confère une immunité à vie, la maladie ne présente pas une importance particulière pour la population autochtone. En Europe, aux Etats-Unis et dans les autres pays industrialisés, par contre, l'infection est contractée principalement par les jeunes adultes non immunisés, dont la plupart sont infectés par le virus au cours de voyages dans des pays présentant une forte incidence de la maladie.
L'hépatite A ne présente pas de risque d'évolution vers une forme chronique et ne provoque pas de lésion hépatique chronique. Après l'infection, le système immunitaire fabrique des anticorps contre le virus de l'hépatite A qui confèrent au malade une immunité contre de futures infections. La maladie peut être prévenue par la vaccination et le vaccin contre l'hépatite A s'est révélé efficace pour le contrôle des foyers d'épidémie dans le monde entier.
Causes et facteurs
de risque
L'hépatite A se transmet majoritairement par l'ingestion d'eau ou d'aliments souillés par des matières fécales qui contiennent le virus. En effet, le virus est retrouvé dans les selles des malades. Une mauvaise hygiène ou des conditions sanitaires défavorables (absence ou mauvais assainissement des eaux...) favorisent la transmission de la maladie. Certains pays sont plus à risques que d'autres. Les précautions à prendre sont principalement de bien se laver les mains en particulier avant la préparation du repas, d'éviter de consommer de l'eau de provenance inconnue et de préférer l'eau minérale ou en bouteille (fermée).
La période de contagion correspond à peu près à la période d'incubation de la maladie. Comme les symptômes sont absents, le patient ne sait pas qu'il est contagieux.
La transmission par voie sexuelle ou injectable existe mais reste exceptionnelle par rapport à la voie orale.
Types de réservoirs
L'homme, avec certains primates, sont les seuls réservoirs du VHA.
Il semble que l'Homme soit peu sensible aux souches simiennes.
Rares cas de transmission par le sang (transfusionnel).
La transmission par la salive a été évoquée mais n'a jamais été démontrée.
Viabilité, infectiosité
Viabilité, résistance physico-chimique
Très résistant dans le milieu extérieur. Survie dans l'eau durant de longues périodes.
Inactivé par l'autoclavage (120 °C pendant 20 minutes), un chauffage à 100 °C pendant 5 minutes.
Inactivé par les dérivés chlorés (concentrations de chlore de 2 à 2,5 mg/L pendant 15 minutes) et iodés
N.-B : Le virus résiste aux concentrations de chlore présentes dans l'eau de boisson et les eaux de piscine) ainsi que par le formol (3 % pendant 5 minutes à 25 °C).
La chlorhexidine est inactive, et l'alcool peu actif.
Signes de la maladie
L'infection par le virus de l'hépatite A débute par une période d'incubation de deux à quatre semaines pendant laquelle le sujet est contagieux sans le savoir. Ensuite, dans 90% des cas, l'hépatite sera asymptomatique, c'est-à-dire qu'elle passera inaperçue ! Chez les 10 % restant, on observera : fièvre, douleur au foie, démangeaisons, nausées, vomissements, jaunisse ou encore fatigue. La jaunisse ou ictère peut parfois durer jusqu'à un mois.
Sur la base des symptômes décrits ci-dessus, le médecin va palper le foie du malade pour vérifier qu'il est bien atteint. A ce stade, l'observation oriente son diagnostic vers une hépatite. Son interrogatoire lui permettra d'envisager quel type d'hépatite : virale, médicamenteuse, alcoolique, etc. Ensuite, seuls des examens complémentaires permettront de vérifier qu'il s'agit bien d'une hépatite A.
Examens et analyses complémentaires
Les premiers examens demandés par le médecin seront une étude des marqueurs qui signent l'existence d'une atteinte du foie : transaminases et bilirubine. Aussi, il prescrira une sérologie c'est-à-dire une recherche dans le sang de la présence d'anticorps spécifiques des principales hépatites. Ces anticorps sont l'un des moyens de défense de l'organisme contre le virus, ils ne sont présents qu'en cas d'infection mais apparaissent relativement tardivement après l'infection (environ trois à quatre semaines).
Evolution de la maladie
Dans la grande majorité des cas, l'hépatite A évolue spontanément vers la guérison sans séquelles. Il n'y a pas d'évolution vers la chronicité.
Cette hépatite évoluant spontanément vers la guérison, aucun traitement n'est mis en place et il n'en existe aucun de spécifique. En début d'hépatite, à la phase aiguë, repos, arrêt de certains médicaments (contraceptifs oraux par exemple), arrêt de toute boisson alcoolisée sont les seules mesures à prendre. En cas d'hépatite aiguë grave, l'hospitalisation est nécessaire et le traitement sera symptomatique.
Conseils pratiques
et informations diverses
Il existe un vaccin contre l'hépatite A. Une vaccination permet de donner une immunité efficace pendant près de dix ans. La vaccination est recommandée aux voyageurs qui se rendent en zone d'endémie.
La vaccination de l'entourage d'un malade paraît peu judicieuse car au moment où l'hépatite A est découverte, la phase de contagion est déjà terminée.
Activités à risque
Personnels travaillant dans des communautés infantiles : services de pédiatrie, crèches, garderies, écoles... et institutions pour handicapés.
Techniciens des laboratoires effectuant des examens de selles.
Personnels effectuant des travaux au contact d'eau usée (réseaux d'assainissement, stations d'épuration...).
Personnels de blanchisserie (manipulation de linge sale).
N.-B : les personnels en contact avec les aliments ne sont pas exposés au risque mais peuvent être à l'origine d'une contamination alimentaire s'ils sont porteurs ; d'où les recommandations d'hygiène et de vaccination anti-VHA des personnels impliqués dans la préparation alimentaire en restauration collective.
Terrain à risque accru d'acquisition
-Voyageurs en zone endémique
-Homosexuels masculins
-Jeunes handicapés vivant en internat
-Porteurs de maladies chroniques du foie, immuno-dépression.
La gravité augmente avec l'âge...
Grossesse : Les femmes enceintes n'ont pas un risque plus élevé de développer une hépatite A sévère.
Chez la femme enceinte, il existe un risque d'accouchement prématuré au cours des deux derniers trimestres de grossesse (risque inconnu au 1er trimestre).
De rares cas de transmission en période périnatale dans les deux semaines avant l'accouchement ont été documentés, mais habituellement l'hépatite A chez le nouveau-né est le plus souvent asymptomatique et bénigne.
Il n'y a pas de contre-indication à l'allaitement d'un nouveau-né ou d'un enfant par une mère infectée par le VHA.
Que faire en cas
d'exposition '
Conduite à tenir immédiate
Respecter les mesures d'hygiène standard autour du cas, notamment le lavage des mains avant de préparer les aliments, avant de passer à table, et après être allé aux toilettes.
S'assurer de l'éviction en collectivité et en cas de manipulation de denrées alimentaires (10 jours après le début de l'ictère ou des signes cliniques).
Identifier les autres sujets exposés.
Type d'exposition
Le risque de transmission est d'autant plus élevé
- que le contact est proche,
- que le cas index est un enfant (chez lesquels les formes peu ou pas symptomatiques amènent à un diagnostic tardif) et/ou qu'il nécessite une assistance aux soins d'hygiène : enfant avant l'acquisition de la propreté, adulte incontinent ou handicapé.
Pas de risque en cas d'immunité antérieurement acquise par infection naturelle ou vaccination.
Mesures prophylactiques
En complément des mesures d'hygiène et de l'information des sujets contacts, la vaccination est recommandée dans un délai maximum de 14 jours suivant l'apparition des signes cliniques du cas dans :
- l'entourage familial d'un patient atteint d'hépatite A (ou de toute personne vivant sous le même toit que le cas), afin d'éviter une dissémination intrafamiliale. Il est recommandé de vacciner le plus tôt possible, sans examen sérologique préalable les personnes n'ayant jamais été vaccinées contre l'hépatite A, réunissant toutes les conditions suivantes : nées après 1945, sans antécédent connu d'ictère et n'ayant pas séjourné plus d'un an dans un pays de forte endémicité. Si l'une au moins des conditions précédentes n'est pas remplie, une sérologie préalable est fortement recommandée, à la recherche d'anticorps totaux témoins d'une immunité ancienne ;
- les communautés en situation d'hygiène précaire afin d'éviter une extension épidémique au sein de la communauté (la population exposée étant définie par l'investigation épidémiologique réalisée par l'ARS).
Suivi médical
- Sujet contact immunisé : aucun suivi.
- Sujet contact non-immunisé : surveillance pendant 50 jours suivant l'apparition des signes cliniques du dernier cas, à la recherche de la survenue des signes cliniques évocateurs d'hépatite A. Eventuellement dosage des transaminases.
Entourage du sujet
Respect des mesures d'hygiène standards. Hygiène de la vaisselle du patient, des jouets pour les enfants, hygiène des sanitaires utilisés par le patient (+ bassin en hospitalisation)... Rechercher d'autres cas dans l'entourage (IgM anti-VHA) : demander la notification des nouveaux cas par les laboratoires d'analyses médicales. Devant un cas exposé dans le cadre de son activité professionnelle, proposer éventuellement une vaccination pour les groupes à risque qui auraient été repérés.
Pas de recommandation particulière pour les femmes enceintes.
Dans les pays en développement, et dans les régions où les conditions d'hygiène sont mauvaises, l'incidence de l'infection par le virus est proche de 100% et la maladie est généralement contractée dans la petite enfance. L'infection par le virus de l'hépatite A ne provoque aucun signe clinique ni aucun symptôme décelable chez plus de 90% des enfants et du fait que l'infection confère une immunité à vie, la maladie ne présente pas une importance particulière pour la population autochtone. En Europe, aux Etats-Unis et dans les autres pays industrialisés, par contre, l'infection est contractée principalement par les jeunes adultes non immunisés, dont la plupart sont infectés par le virus au cours de voyages dans des pays présentant une forte incidence de la maladie.
L'hépatite A ne présente pas de risque d'évolution vers une forme chronique et ne provoque pas de lésion hépatique chronique. Après l'infection, le système immunitaire fabrique des anticorps contre le virus de l'hépatite A qui confèrent au malade une immunité contre de futures infections. La maladie peut être prévenue par la vaccination et le vaccin contre l'hépatite A s'est révélé efficace pour le contrôle des foyers d'épidémie dans le monde entier.
Causes et facteurs
de risque
L'hépatite A se transmet majoritairement par l'ingestion d'eau ou d'aliments souillés par des matières fécales qui contiennent le virus. En effet, le virus est retrouvé dans les selles des malades. Une mauvaise hygiène ou des conditions sanitaires défavorables (absence ou mauvais assainissement des eaux...) favorisent la transmission de la maladie. Certains pays sont plus à risques que d'autres. Les précautions à prendre sont principalement de bien se laver les mains en particulier avant la préparation du repas, d'éviter de consommer de l'eau de provenance inconnue et de préférer l'eau minérale ou en bouteille (fermée).
La période de contagion correspond à peu près à la période d'incubation de la maladie. Comme les symptômes sont absents, le patient ne sait pas qu'il est contagieux.
La transmission par voie sexuelle ou injectable existe mais reste exceptionnelle par rapport à la voie orale.
Types de réservoirs
L'homme, avec certains primates, sont les seuls réservoirs du VHA.
Il semble que l'Homme soit peu sensible aux souches simiennes.
Rares cas de transmission par le sang (transfusionnel).
La transmission par la salive a été évoquée mais n'a jamais été démontrée.
Viabilité, infectiosité
Viabilité, résistance physico-chimique
Très résistant dans le milieu extérieur. Survie dans l'eau durant de longues périodes.
Inactivé par l'autoclavage (120 °C pendant 20 minutes), un chauffage à 100 °C pendant 5 minutes.
Inactivé par les dérivés chlorés (concentrations de chlore de 2 à 2,5 mg/L pendant 15 minutes) et iodés
N.-B : Le virus résiste aux concentrations de chlore présentes dans l'eau de boisson et les eaux de piscine) ainsi que par le formol (3 % pendant 5 minutes à 25 °C).
La chlorhexidine est inactive, et l'alcool peu actif.
Signes de la maladie
L'infection par le virus de l'hépatite A débute par une période d'incubation de deux à quatre semaines pendant laquelle le sujet est contagieux sans le savoir. Ensuite, dans 90% des cas, l'hépatite sera asymptomatique, c'est-à-dire qu'elle passera inaperçue ! Chez les 10 % restant, on observera : fièvre, douleur au foie, démangeaisons, nausées, vomissements, jaunisse ou encore fatigue. La jaunisse ou ictère peut parfois durer jusqu'à un mois.
Sur la base des symptômes décrits ci-dessus, le médecin va palper le foie du malade pour vérifier qu'il est bien atteint. A ce stade, l'observation oriente son diagnostic vers une hépatite. Son interrogatoire lui permettra d'envisager quel type d'hépatite : virale, médicamenteuse, alcoolique, etc. Ensuite, seuls des examens complémentaires permettront de vérifier qu'il s'agit bien d'une hépatite A.
Examens et analyses complémentaires
Les premiers examens demandés par le médecin seront une étude des marqueurs qui signent l'existence d'une atteinte du foie : transaminases et bilirubine. Aussi, il prescrira une sérologie c'est-à-dire une recherche dans le sang de la présence d'anticorps spécifiques des principales hépatites. Ces anticorps sont l'un des moyens de défense de l'organisme contre le virus, ils ne sont présents qu'en cas d'infection mais apparaissent relativement tardivement après l'infection (environ trois à quatre semaines).
Evolution de la maladie
Dans la grande majorité des cas, l'hépatite A évolue spontanément vers la guérison sans séquelles. Il n'y a pas d'évolution vers la chronicité.
Cette hépatite évoluant spontanément vers la guérison, aucun traitement n'est mis en place et il n'en existe aucun de spécifique. En début d'hépatite, à la phase aiguë, repos, arrêt de certains médicaments (contraceptifs oraux par exemple), arrêt de toute boisson alcoolisée sont les seules mesures à prendre. En cas d'hépatite aiguë grave, l'hospitalisation est nécessaire et le traitement sera symptomatique.
Conseils pratiques
et informations diverses
Il existe un vaccin contre l'hépatite A. Une vaccination permet de donner une immunité efficace pendant près de dix ans. La vaccination est recommandée aux voyageurs qui se rendent en zone d'endémie.
La vaccination de l'entourage d'un malade paraît peu judicieuse car au moment où l'hépatite A est découverte, la phase de contagion est déjà terminée.
Activités à risque
Personnels travaillant dans des communautés infantiles : services de pédiatrie, crèches, garderies, écoles... et institutions pour handicapés.
Techniciens des laboratoires effectuant des examens de selles.
Personnels effectuant des travaux au contact d'eau usée (réseaux d'assainissement, stations d'épuration...).
Personnels de blanchisserie (manipulation de linge sale).
N.-B : les personnels en contact avec les aliments ne sont pas exposés au risque mais peuvent être à l'origine d'une contamination alimentaire s'ils sont porteurs ; d'où les recommandations d'hygiène et de vaccination anti-VHA des personnels impliqués dans la préparation alimentaire en restauration collective.
Terrain à risque accru d'acquisition
-Voyageurs en zone endémique
-Homosexuels masculins
-Jeunes handicapés vivant en internat
-Porteurs de maladies chroniques du foie, immuno-dépression.
La gravité augmente avec l'âge...
Grossesse : Les femmes enceintes n'ont pas un risque plus élevé de développer une hépatite A sévère.
Chez la femme enceinte, il existe un risque d'accouchement prématuré au cours des deux derniers trimestres de grossesse (risque inconnu au 1er trimestre).
De rares cas de transmission en période périnatale dans les deux semaines avant l'accouchement ont été documentés, mais habituellement l'hépatite A chez le nouveau-né est le plus souvent asymptomatique et bénigne.
Il n'y a pas de contre-indication à l'allaitement d'un nouveau-né ou d'un enfant par une mère infectée par le VHA.
Que faire en cas
d'exposition '
Conduite à tenir immédiate
Respecter les mesures d'hygiène standard autour du cas, notamment le lavage des mains avant de préparer les aliments, avant de passer à table, et après être allé aux toilettes.
S'assurer de l'éviction en collectivité et en cas de manipulation de denrées alimentaires (10 jours après le début de l'ictère ou des signes cliniques).
Identifier les autres sujets exposés.
Type d'exposition
Le risque de transmission est d'autant plus élevé
- que le contact est proche,
- que le cas index est un enfant (chez lesquels les formes peu ou pas symptomatiques amènent à un diagnostic tardif) et/ou qu'il nécessite une assistance aux soins d'hygiène : enfant avant l'acquisition de la propreté, adulte incontinent ou handicapé.
Pas de risque en cas d'immunité antérieurement acquise par infection naturelle ou vaccination.
Mesures prophylactiques
En complément des mesures d'hygiène et de l'information des sujets contacts, la vaccination est recommandée dans un délai maximum de 14 jours suivant l'apparition des signes cliniques du cas dans :
- l'entourage familial d'un patient atteint d'hépatite A (ou de toute personne vivant sous le même toit que le cas), afin d'éviter une dissémination intrafamiliale. Il est recommandé de vacciner le plus tôt possible, sans examen sérologique préalable les personnes n'ayant jamais été vaccinées contre l'hépatite A, réunissant toutes les conditions suivantes : nées après 1945, sans antécédent connu d'ictère et n'ayant pas séjourné plus d'un an dans un pays de forte endémicité. Si l'une au moins des conditions précédentes n'est pas remplie, une sérologie préalable est fortement recommandée, à la recherche d'anticorps totaux témoins d'une immunité ancienne ;
- les communautés en situation d'hygiène précaire afin d'éviter une extension épidémique au sein de la communauté (la population exposée étant définie par l'investigation épidémiologique réalisée par l'ARS).
Suivi médical
- Sujet contact immunisé : aucun suivi.
- Sujet contact non-immunisé : surveillance pendant 50 jours suivant l'apparition des signes cliniques du dernier cas, à la recherche de la survenue des signes cliniques évocateurs d'hépatite A. Eventuellement dosage des transaminases.
Entourage du sujet
Respect des mesures d'hygiène standards. Hygiène de la vaisselle du patient, des jouets pour les enfants, hygiène des sanitaires utilisés par le patient (+ bassin en hospitalisation)... Rechercher d'autres cas dans l'entourage (IgM anti-VHA) : demander la notification des nouveaux cas par les laboratoires d'analyses médicales. Devant un cas exposé dans le cadre de son activité professionnelle, proposer éventuellement une vaccination pour les groupes à risque qui auraient été repérés.
Pas de recommandation particulière pour les femmes enceintes.