«Il faut tout un
village pour élever un enfant et il faut tout un hôpital pour former un
médecin» (adage ancien)
L'état de santé
d'un individu est le résultat de l'équilibre entre les interactions de son
capital génétique ou facteurs intrinsèques (la prédisposition à certaines
maladies) et de l'environnement dans lequel il évolue. Ces différents éléments
sont en fait liés et agissent conjointement dans le déclenchement d'une
altération de la santé. Ainsi, l'équilibre des forces qui déterminent l'état de
santé d'un individu à un moment donné est de type dynamique.
Mais, les hommes
ont aussi une part de responsabilité individuelle et collective dans
l'apparition des maladies. C'est l'homme qui génère les inégalités face à la
souffrance et à la maladie. Par ailleurs, on se rend compte de plus en plus que
les risques qui menacent la santé de l'homme et des collectivités sont dus
beaucoup plus aux imperfections des structures sociales, des comportements et
des modes de vie.
La santé publique caractérisée jadis par des
actions socio-sanitaires en faveur des populations défavorisées, est remplacée
actuellement par des stratégies en faveur du développement harmonieux des
populations, dans un environnement sain.
Dans notre contexte, en Algérie, l'attitude
et le comportement actuel des malades vis à vis des soins de santé publique
diffèrent totalement du comportement adopté, il y a quelques décennies. En
effet, les patients n'acceptent plus actuellement, avec la même résignation,
les souffrances de la maladie et surtout, les inégalités face aux problèmes de
santé publique. C'est cette problématique que nous voulons développer pour le
lecteur et montrer si la santé publique s'adapte pour autant, à l'heure
actuelle, à ces nouvelles exigences des malades dans notre pays.
Les soins de
santé publique en Algérie : quel développement ?
Le trait dominant
et global des soins de santé publique en Algérie a été caractérisé par un élan
positif durant les années 70 et 80, puis une stagnation, qui a coïncidé avec la
récession économique des années 1990. Auparavant, la Programmation sanitaire
nationale, établie en 1968 a permis de dégager des priorités sanitaires
nationales, comme par exemple la lutte contre les fléaux sociaux, et la mise en
application de grandes actions de prévention (vaccinations et la lutte contre
les malnutritions) grâces à des équipes médico-sanitaires mobiles (EMDASM).
Par la suite, l'introduction de la gratuité
des soins dès 1974, dans l'ensemble des structures de santé publique, aura pour
conséquence, quelques années après, une forte amélioration d'accessibilité aux
soins et une augmentation des besoins en soins de santé publique.
Parallèlement, de nombreuses mesures d'accompagnement de type économique et
social, mises en application à travers tout le pays, ont permis de relever le
niveau de vie des populations urbaines en particulier, et d'améliorer l'accès
aux soins et à la prévention des maladies infectieuses et infantiles. Ces
actions sanitaires ont été progressivement intégrées dans les activités des
soins de base.
Mais dès la fin des années 1980, la santé
publique restée à la charge exclusive des Structures sanitaires, n'était plus
en mesure de répondre totalement à de la demande en soins des populations.
Une médicalisation de tous les maux sociaux
s'intensifie, et au fur et à mesure, les collectivités locales et les pouvoirs
locaux abandonnent leurs prérogatives dans les domaines de la santé publique.
Ce qui se traduit dès cette époque, par une insatisfaction des populations pour
les besoins élémentaires : pénuries d'eau potable, absence d'assainissement,
habitat insalubre…
Tout cela, conduit nécessairement à des
situations de dégradations des conditions de vie des populations, et à des
situations d'endémicité des maladies hydriques et des épidémies meurtrières qui
vont caractériser la situation épidémiologique des différentes wilayas du pays.
La couverture sanitaire et médicale devient
insuffisante et de moindre qualité, malgré une densité médicale élevée à
l'époque. La réorganisation du système de santé à partir de 1988 a aboutit
encore plus à des cloisonnements des structures sanitaires existantes, entre
les structures universitaires (des CHU), non universitaires, publiques,
parapubliques, privés.
Cette réorganisation du système de santé a
été élaborée sans objectifs de soins de santé publique. Les actions de santé
publique de base deviennent ainsi au second plan, et sont sous-budgétisés, par
rapport aux activités de spécialités dans les hôpitaux. Ces différentes étapes
de dépréciation des soins de santé publique auront peu à peu un impact direct
très négatif vis à vis du système de santé national. La crise de confiance des
patients dans leur système de santé national, a atteint son apogée, par suite
de la crise politique et socio-économique, qui affectera le pays à partir des
années 1990. Elle affectera jusqu'à l'heure actuelle le pouvoir d'achat des
citoyens, et a réduit de façon dramatique l'accès aux soins pour les
populations les défavorisées.
La santé
publique, une gestion centralisée
Les actions de
santé publique, avec toutes leurs diversités et leur pluridisciplinarité,
relèvent encore du seul Ministère de la santé et de la population, qui persiste
dans une gestion très centralisée du système de santé, par des administrations
centrales (exclusivement), notamment pour les affectations budgétaires, les
nominations des personnels, la mise en place des programmes de santé …
Les priorités de santé publique restent
encore à ce jour “ dictées ” par le Ministère de la santé pour toutes les
régions du pays, cela, quelles que soient leurs spécificités régionales. Cette
gestion centralisée a des conséquences directes sur la productivité des
personnels qui, ne se sentant pas consultés dans les prises de décisions en
santé publique et exercent plutôt par « routine », avec peu d'engouement et de
motivation. Il arrive par exemple, que des spécialistes chirurgiens envoyés,
dans le cadre du service civil, n'exercent aucune activité dans leur
spécialité, dans des établissements d'accueil du Sud du pays, faute de moyens
d'accompagnement.
L‘absence de valorisation des professionnels
de la santé a eu par ailleurs, un impact direct sur leur stabilité et leur
carrière. Les réformes du système de santé, n'ayant pas entraîné de
valorisation de leur statut, ont obligé un grand nombre d'entre eux, en
particulier les spécialistes, à quitter les hôpitaux, vers le privé, ou à
émigrer en Europe par dépit. Certains, pour des motivations d'ordre financier,
préférant exercer parfois même illégalement dans le secteur libéral, pour
pouvoir garder un niveau de vie décent.
La gestion de la santé publique sur le
terrain reste inopérante. Les administrations sanitaires locales sont réduites
à de simple relais, les mairies et les wilayas ignorent totalement leurs rôles
dans la promotion de la santé publique et ne se sentent pas concernées par les
actions de santé publique, jugées non prioritaires probablement. En amont, les
autres Ministères à l'échelon périphérique ou central, ne sont nullement
impliqués dans la promotion de la santé publique.
A titre d'exemple, pour les graves épidémies
meurtrières dues aux intoxications alimentaires par consommation de produits
alimentaires frauduleux et dont ont été victimes plusieurs centaines de
malades, durant ces dernières années, la responsabilité des élus locaux et des
Directions de contrôle du Commerce n'a nullement été engagée.
D'autres besoins socio-sanitaires latents,
comme les maladies par manque d'hygiène, les pathologies civilisationnelles,
les stress et les maladies sociales n'impliquent aucune stratégie concrète de
prise en charge, par les Institutions concernées et les autorités locales. Par
rapport aux besoins émergents, comme l'hostilité de l'environnement, la mal vie
de l'adolescence, les phénomènes psychosomatiques et dépressifs (les nombreux
cas de suicide), la sexualité et la toxicomanie, aucun programme de prévention
n'est envisagé ni à l'échelon local ni au niveau des Ministères concernés. Pire
encore, la généralisation des HLM dans les grandes villes du pays, et
l'anarchie du logement social aggravent irrémédiablement ces phénomènes.
Certaines Associations d'aide aux malades, tentent, non sans difficulté,
d'apporter une aide humanitaire à certains patients démunis, sans plus.
Les actions de
santé publique sur le terrain
A partir des
années 80, l'augmentation de la demande en soins, après l'avènement de la
gratuité des soins a modifié nécessairement le volume, la structure et les
objectifs des actions de santé de santé publique sur le terrain. Les programmes
de santé nationaux très efficaces quelques années après leur application, ont
connu peu à peu un essoufflement. En effet, les stratégies mises en place, dans
le cadre de ses programmes de santé, sont restées figées pendant plus d'une
décennie. Dix ans après leur lancement, les Programmes de santé sont restés
centralisés, hiérarchisés, sous budgétisés et ne suscitant aucune motivation de
la part des professionnels de la santé sur le terrain.
Les méthodes d'évaluation des actions de
santé publique sont restées depuis de nombreuses années à leur plus simple
expression, sans pertinence et sans efficience et sans gestion comptable.
L'évaluation des actions de santé publique sur le terrain est basée
essentiellement sur le dénombrement de type administratif des activités et sur
un système de surveillance épidémiologique passif orienté encore seulement vers
les maladies dites à déclaration obligatoire.
Les résultats de la sous-gestion de la santé
publique, durant les dernières décennies, ont marqué de façon indélébile, notre
système de santé national. Les résultats actuels sont en deçà des
investissements engagés depuis des décennies, et l'ensemble des indicateurs
sanitaires de morbidité sont en stagnation à l'heure actuelle. Certaines
maladies ayant un impact direct en santé publique et très coûteux, ne
bénéficient d'aucune stratégie de prévention et de prise en charge en santé
publique, c'est le cas de plusieurs maladies chroniques et métaboliques comme
l'hypertension artérielle, les coronaropathies, les cancers, les maladies
mentales…
Dans les Structures de soins du secteur
public, la prise en charge des malades se caractérise par des discordances
entre d'une part une offre de soins réduite parfois à sa plus simple
expression, par manque de motivation et de moyens adéquats, et d'autre part,
les besoins des usagers qui se multiplient et se développent rapidement, avec
l'amélioration du niveau de vie. Ainsi, dans le domaine des analyses médicales
et des explorations, certaines structures publiques sont devenues quasiment
dépendantes des structures privées. Celles-ci monnaient lourdement des
prestations qui ne vont bénéficier que d'un « remboursement dérisoire » de la
part des Caisses de l'(in)sécurité sociale. Face à ce déséquilibre programmé,
les relations soignants/soignés se fragilisent, et les malades se sentent de
plus en plus, pris en otage.
La santé publique
: sans formation ni recherche
La santé publique
est restée en Algérie, une pratique et une expérience du terrain, mais qui
s'est peu à peu dévalorisée. Contrairement à certains pays, qui ont ouvert le
champ de la santé publique dans la plupart des Ecoles de Médecine, dans notre
pays, la santé publique, en tant que discipline médicale spécialisée, n'est
toujours pas enseignée, ni dans l'enseignement gradué, ni en post-graduation.
Le médecin en formation, ne bénéficie que de
quelques cours rudimentaires de santé publique, dans le module de Médecine
sociale. La plupart des praticiens en fin de cursus, ignorent même l'existence
de certains Programmes de santé publique.
L'Institut National de Santé Publique d'Alger
a perdu son caractère d'établissement de formation, et en l'absence de cadre
institutionnel de formation, (hormis l'ENSP, pour les cadres gestionnaires), la
santé publique est assimilée au secteur de soins dit non universitaire.
On préconise l'appellation de professionnel
de santé publique, par opposition aux personnels hospitalo-universitaires. Il
s'agit en fait d'une carrière qui se caractérise pour les professionnels dits
de santé publique, par une stagnation professionnelle définitive. Ainsi, les
praticiens dits de santé publique n'ont aucune projection d'avenir, pour leur
formation, ni aucune progression universitaire. D'ailleurs, les passerelles
pour les praticiens exerçant dans les structures dites de santé publique, vers
l'Université, n'existent pas.
En 2004, il a été interdit, à l'Université
d'Oran, à un médecin de santé publique exerçant dans un Bureau d'hygiène, de
préparer un Magister en santé environnementale (sous prétexte d'une réglementation
datant des années 70).
Aucune tentative faite par ce médecin « de
santé publique », auprès des tutelles locales et ministérielles, n'a aboutit.
L'absence de pool universitaire dans les
structures sanitaires dites de santé publique, fait que la préoccupation de
recherche en santé n'est nullement envisagée dans ces structures, hormis
certaines exceptions pour les équipes pluridisciplinaires constituées de façon
informelle.
La santé publique
: de nombreux défis à relever
La promotion de
la santé publique dans notre pays doit passer nécessairement par une réforme de
fond, qui doit relever de nombreux défis. Il s'agit d'abord de redéfinir les
objectifs de la santé publique, à savoir des objectifs opérationnels, en terme
de réduction de la morbidité, toutes pathologies confondues, par de larges
mesures préventives d'abord.
L'introduction de nouvelles visions dans la
gestion des problèmes de santé publique, devient une nécessité urgente qui
devra impliquer les différents acteurs de la société, les secteurs économiques
(les entreprises et les assurances) et politique (les décideurs). Avec des
plans communaux de développement, les élus locaux doivent être impliqués dans
la gestion des problèmes de santé dans leur commune, et y répondre.
Il est urgent de mettre en place d'une
politique sanitaire basée sur des concepts modernes nouveaux de santé publique
et sur une redéfinition des besoins en santé qui introduit la notion de bien
être social, avec un élargissement de la notion de prévention aux autres
phénomènes de santé et aux autres secteurs d'activités.
La modernisation des services de santé, avec
une recherche de l'efficacité est un des défis à relever. Elle devra
s'accompagner de programmes de formation obligatoire et de réévaluation des
conditions d'exercices des professionnels de la santé.
En définitive
Les nouveaux enjeux
pour la promotion de la santé publique dans notre pays, impliquent l'urgence
d'une réforme des objectifs du système de santé en général. Une réforme qui
doit échapper à la centralisation et aux monopoles de la décision, qui devra
permettre d'améliorer l'efficacité des soins sur le terrain et une
réhabilitation organisationnelle, fonctionnelle et dynamique des structures de
soins, tous secteurs confondus.
La santé publique doit rejoindre l'Université
et doit être guidée par la revalorisation de la Science et des connaissances
médico-sanitaires, au profit de toute la population et des malades en
particulier. Ne dit-on pas que la puissance et le degré de civilisation d'une
société se mesure aux connaissances qu'elle met à la disposition de ses membres
les plus fragiles !
* Professeur,
faculté de Médecine d'Oran
Références:
A. Ouchfoun –
Réflexions sur la formation en santé publique – Santé publique et Sciences
sociales N° 4 – décembre 1999
A. Khiat : La
démarche en soins infirmiers en Algérie - Santé publique et Sciences sociales
N° 2 – décembre 1998M.
M. Bouziani : Les
concepts de la santé, état des lieux - Séminaire national : Sciences sociales
et santé – ITSP – Oran - décembre 1997
M. Mebtoul, M.
Bouziani : Une Médecine sans malade - Séminaire national : Sciences sociales et
santé – ITSP – Oran - décembre 1997
-
Votre commentaire
Votre commentaire s'affichera sur cette page après validation par l'administrateur.
Ceci n'est en aucun cas un formulaire à l'adresse du sujet évoqué,
mais juste un espace d'opinion et d'échange d'idées dans le respect.
Posté Le : 01/10/2009
Posté par : sofiane
Ecrit par : Mustapha Bouziani *
Source : www.lequotidien-oran.com