Réforme hospitalière, stratégie nationale de santé en Algérie: Réflexions - Propositions

Avant tout, il me semble utile de rappeler que la santé d'un peuple doit être considérée comme un atout majeur pour l'édification et le développement individuel, sociétal, économique et social d'un pays, c'est un des véritables piliers stratégiques d'une société comme le sont l'Education, la Justice et la Défense pour ne citer que ceux-ci !Néanmoins des contraintes multiples compromettent l'efficacité et les performances du système de Santé de notre pays. Il est important, aussi, de rappeler qu'aucun pays au monde ne peut se vanter d'avoir mis en place un système parfait pouvant servir de modèle aux autres.
L'évaluation d'un système de Santé selon l'OMS comporte 02 volets :
1/ Evaluation " quantitative " dans laquelle 03critères principaux sont pris en considération:
- l'amélioration de la santé, notamment physique et mentale, des citoyens,
- la réactivité du système face aux différentes situations de crises endémiques ou épidémiques qui peuvent survenir
- l'équité des contributions financières entre les différents organismes composant l'ensemble du système.
Cinquante autres critères supplémentaires statistiques sont habituellement, retenus pour évaluer une performance sanitaire relative aux évènements de la vie tels que: la mortalité générale, l'obésité, la couverture vaccinale, la mortalité infantile, l'espérance de vie au-delà de 65 ans, le nombre de médecins par habitant et l'appréciation de la qualité des soins rendus à la population.
C'est ce dernier " critère populaire " qui fait la différence entre le système de santé d'une part qui sera, ou pas, qualifié de performant, sécurisant, facilement accessible et juste par les citoyens d'un pays de surcroît dans un Etat se qualifiant de social.
2/ Evaluation " qualitative " ou de la qualité des soins est une démarche qui doit permettre de garantir, à chaque patient l'assortiment d'actes diagnostiques et thérapeutiques lui assurant le meilleur résultat en termes de santé, conformément à l'état actuel de la science médicale.
Il devient aisé de comprendre qu'il faut mettre la qualité au c?ur des systèmes de santé, et non pas la quantité, afin d'assurer, de contrôler et d'améliorer en permanence la qualité soient mis en place dans chacun des éléments essentiels des systèmes de soins :
* le personnel de santé
* les établissements de soins
* les médicaments
* les appareils médicaux et d'autres outils technologiques les systèmes informatiques ainsi que le financement.
Classement mondial OMS 2021 des Systèmes de Santé
1/- Singapour
2/- Japon
3/- Suisse
4/- Corée du Sud
5/- Norvège
6/- Hong Kong
7/- Islande
8/- Danemark
9/- Pays Bas
10/- Autriche
11/- Israël
12/- Allemagne
13/- Espagne
14/- Malte
15/- Suède
16/- France
....
37/- USA
52/- Tunisie
81/- Algérie
Par exemple, les USA qui ont le plus grand nombre de prix Nobel, et une médecine de pointe à l'avant-garde de ce qu'est la science d'aujourd'hui et parfois même futuriste sont classés 37ème !
Classement en Afrique (OMS 2020)
1/- Afrique du Sud
2/- Tunisie
3/- Kenya
4/- Algérie
5/- Nigeria
6/- Egypte
7/- Maroc
8/- Rwanda
Pour rappel aussi et toujours selon l'OMS, les trois fonctions fondamentales d'un système de santé sont :
- Améliorer la santé de la population, surtout la Médecine d'urgence
- Répondre à ses attentes en matière sanitaire
- Fournir une Protection financière en cas de maladie ou de séquelles.
Tous les acteurs de la santé et quel que soit leur corps dans un hôpital, dispensaire, polyclinique ou une administration sont unanimes pour affirmer que les Urgences représentent un défi très difficile à relever et ceci dans tous les pays.
Les services des Urgences médico-chirurgicales représentent 35-40% des activités d'un hôpital et occupent une place centrale dans le fonctionnement des hôpitaux, notamment universitaires et constituent une véritable " vitrine de l'hôpital ". Ils sont considérés et ressentis, par la majorité de la population, comme une structure de santé où elle peut se faire soigner, H/24 et 7/7, par des professionnels, hautement qualifiés, en toute sécurité tout en pouvant bénéficier rapidement de tous les moyens d'investigation moderne. Leur rôle consiste à accueillir sans sélection H/24, tous les jours de l'année, toute personne se présentant en situation d'urgence, y compris psychiatrique et la prendre en charge, notamment en cas de détresse et d'urgence vitales.
Les motifs les plus courants invoqués auprès des patients sont généralement :
* la proximité de la structure (47 %)
* le besoin de prise en charge spécialisée (ou de compétences) (44 %)
* l' " Exigence " de rapidité (38 %)
* Une perspective d'hospitalisation (32 %)
* l'assurance de pouvoir disposer d'un plateau technique spécialisé.
Néanmoins les urgences continuent de cristalliser le mécontentement, tant des patients qui se plaignent et du délai d'attente et de l'accueil qu'ils y reçoivent et celui de la prise en charge qui leur y est offerte, que des professionnels eux-mêmes notamment devant les traditionnelles évacuations dont près de 70% sont abusives et anarchiques par le non-respect de circulaires ministérielles (circulaire n°2 du 10/04/2012, par exemple) qui régissent les évacuations d'hôpital à hôpital en interdisant, à tout directeur d'hôpital, en Algérie, à procéder à une évacuation vers un autre s'il n'a pas reçu, au préalable, un accord favorable de la structure d'accueil, afin qu'elle puisse se préparer à accueillir le patient évacué dans de bonnes conditions et lui assurer une chaîne de soins optimale !
Jusqu'à ce jour, les principaux hôpitaux qui doivent gérer leurs affaires courantes, avec toutes les difficultés quotidiennes que cela suppose, sont toujours confrontés à une situation du fait accompli, qui ne se répète, généralement, avec une certaine acuité qu'avec les week-ends ou les jours fériés!
Selon la configuration du système de santé les demandes de soins de santé évoluent parfois, pour ne pas dire souvent, plus vite que les ressources publiques pour la simple raison que notre secteur n'est pas productif au sens économique du terme. Les conséquences logiques, du point de l'économiste, seront: une incapacité du système à répondre à la demande et une augmentation non maîtrisée des dépenses et des déficits chroniques. Pour cela, face aux difficultés engendrées par le décalage entre les dépenses et les recettes, trois types de stratégies sont possibles:
- accroître encore les ressources, par une augmentation des prélèvements obligatoires
- limiter les dépenses publiques, par un rationnement des soins ou par une baisse de la prise en charge
- ou bien améliorer le fonctionnement du système pour " dépenser mieux ".
Sachant que 60% de notre économie est en dehors des circuits formels, il est aisé de déduire qu'un important " Manque à gagner " pour le secteur public en découlera.
Malgré les importants budgets alloués à notre secteur, par ex. 410 Mds de DA en 2021, il n'en demeure pas moins que certaines structures sanitaires sont dans un état de saleté indigne, les conditions d'accueil et d'hébergement, en-decà des moyens financiers octroyés, les équipements médicaux et chirurgicaux régulièrement en panne et mal entretenus par des " partenaires " irrespectueux des cahiers de charges compromettent la qualité des soins, les mauvaises conditions de travail des personnels de santé ainsi que l'insécurité n'étant pas là pour arranger les choses. Des malades pouvant être mieux pris en charge et un personnel sérieux, dévoué, volontaire travaillant avec abnégation mais démotivé dans des structures, pour la plupart mal entretenues, tel est le constat que nous pouvons, sommairement, faire de notre Santé en Algérie !
La gestion par une " administration administrative pure et dure ", souvent sourde aux recommandations des principaux partenaires de professionnels, les " maux sociétaux " greffés en plus tels que la bureaucratie " incitative ", le laisser-aller complaisant ou complice, le népotisme, l'absentéisme institutionnalisé, la corruption, les malversations et la surfacturation fatale aux équilibres financiers de nombreux hôpitaux ou structures sanitaires sont autant de causes à éradiquer afin de préserver les équilibres financiers très souvent mis à mal, généralement durant le dernier trimestre de chaque année.
L'absence de numérisation de la gestion administrative de tout le système de santé, entretenant une certaine opacité, ainsi que celle du dossier médical des patients à transposer sur une forme de carte , alors que nous évoluons dans un environnement entièrement digital, fait que nous accusons un retard tel que cette correction devient une priorité à corriger! Entre autres, la grève des résidents a eu pour mérite, au moins, de mettre à nu les nombreuses insuffisances et carences multiples du système actuel notamment son " point faible " qui doit être corrigé par la mise en place d'une organisation dans laquelle un personnel composé essentiellement de titulaires et permanents tels que des médecins urgentistes et infirmiers urgentistes reçoivent les patients, les examinent et décident, ultérieurement, du circuit le plus adapté à chaque cas. Ils procèderont aussi à accueillir leur famille et à réaliser un véritable triage. Ile répondront rapidement aux besoins et définiront la hiérarchisation de la prise en charge en fonction de la gravité de chaque cas.
Quelques propositions me paraissent rapidement réalisables :
- Améliorer les conditions d'accueil et d'hébergement
- Impératif d'hygiène stricte et indiscutable à observer.
- Améliorer les conditions de travail des personnels de santé en dispensant, entre autres, obligatoirement, en intra muros, des espaces de vie.
- Revoir la carte sanitaire et prioriser le renforcement de la couverture en soins spécialisés, en affectant des médecins spécialistes par " pools de compétences " dans les hôpitaux des Hauts Plateaux et du Sud accompagnés d'un plateau technique adéquat et normalisé.
- Des mesures incitatives sociales et pécuniaires seront proposées.
- Créer 03 grands hôpitaux (dont 01 au Sud), réellement d'envergure internationale tant sur le plan compétences humaines algériennes, qui existent, que sur le plan équipement de dernière génération.
- Mettre en place un système organisationnel national de fonctionnement de toutes les structures d'accueil des urgences médico-chirurgicales, véritable " miroir des hôpitaux ", dans lequel aucune défaillance ou dysfonctionnement ne seront tolérés.
- Numérisation dans toutes les structures de santé, dossier médical des patients compris, et télémédecine sont des chantiers urgents à mettre en ?uvre.
- Revoir le mode de fonctionnement des CHU et les rapports administration-conseil scientifique (ou médical) qui peuvent être viciés ou détournés de leur véritable vocation d'intérêt général.
- Au vu du nombre important d'étudiants en Médecine trop nombreux pour être accueillis convenablement dans les structures hospitalo-universitaires, très souvent submergées, il faudrait envisager d'impliquer les structures hospitalières privées dans la formation médicale en utilisant, s'il le faut, une formule de parrainage par un hospitalo-universitaire de rang magistral, bien entendu après l'aval du comité pédagogique compétent .
- Quant au concept de médecine gratuite il est très noble en soi malgré l'état actuel des choses et de l'impitoyable pragmatisme économique.
En conclusion ne dit-on pas que la santé n'a pas de prix mais elle a un coût, et tout le problème est là et en tant qu'acteur de la santé dans mon pays depuis quelques temps j'ai décidé de participer activement et modestement en espérant enrichir, un tant soi peu, la qualité du débat sur les quelques aspects de la problématique qui m'ont paru intéressants à développer.
**Professeur - Médecin chef Service de Neurochirurgie, CHUO, Oran