Quel traitement chez la femme enceinte

Si elle reste rare, la survenue d'un cancer du sein pendant la grossesse est de plus en plus fréquente en raison de l'augmentation de l'âge à la maternité. Sur le plan médical, les traitements sont bien codifiés malgré le manque d'études. Sa prise en charge est, en revanche, complexe sur le plan émotionnel.
Si elle reste rare, la survenue d'un cancer du sein pendant la grossesse est de plus en plus fréquente en raison de l'augmentation de l'âge à la maternité. Sur le plan médical, les traitements sont bien codifiés malgré le manque d'études. Sa prise en charge est, en revanche, complexe sur le plan émotionnel.
Les stratégies mises en place contre un cancer du sein chez une femme enceinte dépendent surtout du stade de grossesse au moment du diagnostic : premier trimestre versus deuxième et troisième trimestres.
Il y a cependant plus de cas aujourd'hui car l'âge maternel à la première grossesse est plus élevé. La gestion de cette maladie pendant la grossesse est aujourd'hui bien maîtrisée. La grossesse ne rend pas les traitements plus difficiles. A cancer égal, le pronostic est aujourd'hui le même que chez une femme non enceinte. Celui-ci est lié à la présentation initiale. C'est un cancer de la femme jeune donc plus agressif en général et son diagnostic est un peu retardé car on n'est pas dans une ambiance de dépistage mais de maternité. Le traitement est établi conjointement entre l'oncologue et le gynécologue en fonction du stade de la grossesse, du type de cancer et de la taille de la tumeur. Il y a très souvent une indication de chimiothérapie, celle-ci n'a pas la même faisabilité selon le stade. Le corps médical doit donc accorder au mieux cette indication avec la poursuite de la grossesse.
De manière très schématique, on oppose le premier trimestre aux deuxième et troisième trimestres. En cas de dépistage en début de grossesse, se pose la question de l'interruption médicale de grossesse. Elle peut être rendue nécessaire s'il faut une chimiothérapie de façon urgente. Celle-ci est, en effet, toxique pour l'embryon en cours de formation avec un taux élevé de malformation congénitale. Si la femme souhaite néanmoins garder son enfant, deux options sont possibles : soit attendre d'être dans un deuxième trimestre confirmé pour démarrer une chimiothérapie, soit se contenter sur l'instant de la chirurgie et attendre la fin de grossesse pour débuter des traitements complémentaires selon les oncologues. Lorsque le deuxième trimestre est bien entamé (grossesse d'au moins 4 mois), les patientes peuvent être traitées avec les chimiothérapies conventionnelles. Même chose au troisième trimestre. Aussi, la chimiothérapie est beaucoup mieux tolérée pendant la grossesse, les femmes ne vomissent pas, leur état général reste excellent. Les séances de chimiothérapie sont arrêtées dans les 2 à 3 semaines qui précèdent l'accouchement et reprennent 2 à 3 semaines après. "On n'avance quasiment plus l'accouchement aujourd'hui, nous tentons de dépasser 37 semaines, voire 38 semaines d'aménorrhée", explique le Dr François Goffinet, gynécologue obstétricien, Hôpital Cochin-Port Royal.
Médicaments et toxicité
pour le f'tus
Comme pour tout médicament administré pendant la grossesse, se pose la question de l'innocuité des chimiothérapies pour le f'tus et le nouveau-né. Or, pour des raisons éthiques, aucune étude n'a été menée sur leur utilisation pendant cette période. Dans le cas des cancers du sein, les médecins avançent pas à pas avec les patientes, en mettant en balance pour chacune les risques et les bénéfices, en regroupant les cas et en les réétudiant rétrospectivement. Les données disponibles sont cependant de faible qualité sur le plan scientifique. Nous avons une base solide et rassurante. Avec le recul, nous avons ciblé les 3 ou 4 médicaments de chimiothérapie que l'on peut utiliser pour traiter un cancer du sein pendant la grossesse. Il n'y a pas de problème grave à court terme, les seuls effets transitoires observés sont quelques variations hématologiques chez le nouveau-né. Il n'existe en revanche pas de suivi à long terme de ces enfants. Il faudrait mettre en place des études, suivre pendant des années des cohortes d'enfants exposés in utero à ces traitements.. Autre conséquence de l'absence d'études chez les femmes enceintes : celles-ci ne peuvent pas bénéficier pendant leur grossesse de tous les traitements : Il n'y a pas assez d'informations sur les chimiothérapies avec des taxanes pendant la grossesse et le mécanisme d'action est tel qu'on n'est pas certain de la non-toxicité sur le f'tus, donc on ne les prescrit pas pendant la grossesse. D'ailleurs, aucune recherche n'est menée actuellement sur les anticorps en cours de grossesse. Signalons que le faible nombre de patientes rend les recherches plus difficiles.
Les stratégies mises en place contre un cancer du sein chez une femme enceinte dépendent surtout du stade de grossesse au moment du diagnostic : premier trimestre versus deuxième et troisième trimestres.
Il y a cependant plus de cas aujourd'hui car l'âge maternel à la première grossesse est plus élevé. La gestion de cette maladie pendant la grossesse est aujourd'hui bien maîtrisée. La grossesse ne rend pas les traitements plus difficiles. A cancer égal, le pronostic est aujourd'hui le même que chez une femme non enceinte. Celui-ci est lié à la présentation initiale. C'est un cancer de la femme jeune donc plus agressif en général et son diagnostic est un peu retardé car on n'est pas dans une ambiance de dépistage mais de maternité. Le traitement est établi conjointement entre l'oncologue et le gynécologue en fonction du stade de la grossesse, du type de cancer et de la taille de la tumeur. Il y a très souvent une indication de chimiothérapie, celle-ci n'a pas la même faisabilité selon le stade. Le corps médical doit donc accorder au mieux cette indication avec la poursuite de la grossesse.
De manière très schématique, on oppose le premier trimestre aux deuxième et troisième trimestres. En cas de dépistage en début de grossesse, se pose la question de l'interruption médicale de grossesse. Elle peut être rendue nécessaire s'il faut une chimiothérapie de façon urgente. Celle-ci est, en effet, toxique pour l'embryon en cours de formation avec un taux élevé de malformation congénitale. Si la femme souhaite néanmoins garder son enfant, deux options sont possibles : soit attendre d'être dans un deuxième trimestre confirmé pour démarrer une chimiothérapie, soit se contenter sur l'instant de la chirurgie et attendre la fin de grossesse pour débuter des traitements complémentaires selon les oncologues. Lorsque le deuxième trimestre est bien entamé (grossesse d'au moins 4 mois), les patientes peuvent être traitées avec les chimiothérapies conventionnelles. Même chose au troisième trimestre. Aussi, la chimiothérapie est beaucoup mieux tolérée pendant la grossesse, les femmes ne vomissent pas, leur état général reste excellent. Les séances de chimiothérapie sont arrêtées dans les 2 à 3 semaines qui précèdent l'accouchement et reprennent 2 à 3 semaines après. "On n'avance quasiment plus l'accouchement aujourd'hui, nous tentons de dépasser 37 semaines, voire 38 semaines d'aménorrhée", explique le Dr François Goffinet, gynécologue obstétricien, Hôpital Cochin-Port Royal.
Médicaments et toxicité
pour le f'tus
Comme pour tout médicament administré pendant la grossesse, se pose la question de l'innocuité des chimiothérapies pour le f'tus et le nouveau-né. Or, pour des raisons éthiques, aucune étude n'a été menée sur leur utilisation pendant cette période. Dans le cas des cancers du sein, les médecins avançent pas à pas avec les patientes, en mettant en balance pour chacune les risques et les bénéfices, en regroupant les cas et en les réétudiant rétrospectivement. Les données disponibles sont cependant de faible qualité sur le plan scientifique. Nous avons une base solide et rassurante. Avec le recul, nous avons ciblé les 3 ou 4 médicaments de chimiothérapie que l'on peut utiliser pour traiter un cancer du sein pendant la grossesse. Il n'y a pas de problème grave à court terme, les seuls effets transitoires observés sont quelques variations hématologiques chez le nouveau-né. Il n'existe en revanche pas de suivi à long terme de ces enfants. Il faudrait mettre en place des études, suivre pendant des années des cohortes d'enfants exposés in utero à ces traitements.. Autre conséquence de l'absence d'études chez les femmes enceintes : celles-ci ne peuvent pas bénéficier pendant leur grossesse de tous les traitements : Il n'y a pas assez d'informations sur les chimiothérapies avec des taxanes pendant la grossesse et le mécanisme d'action est tel qu'on n'est pas certain de la non-toxicité sur le f'tus, donc on ne les prescrit pas pendant la grossesse. D'ailleurs, aucune recherche n'est menée actuellement sur les anticorps en cours de grossesse. Signalons que le faible nombre de patientes rend les recherches plus difficiles.