Pathologie difficile à diagnostiquer

Crainte et pas très connue du grand public, la méningite nosocomiale est une infection grave qui connaît une évolution constante ces dernières années.Selon des études, la fréquence relative des méningites bactériennes nosocomiales par rapport à celles d'origine communautaire est de 50% actuellement, contre 45% en 1980 et 28% en 1970. Il est même dit que la méningite nosocomiale représente l'infection la plus fréquente, après la neurochirurgie. «Elle peut survenir après toute procédure invasive, telles une craniotomie, une mise en place d'un système de dérivation du LCR (liquide céphalo-rachidien), rarement elle peut constituer une localisation métastatique d'une bactériémie associée aux soins et plus exceptionnellement elle peut survenir après une anesthésie péridurale ou une ponction lombaire», notent les auteurs de la thèse de doctorat soutenue à l'université de Tizi Ouzou intitulée «Etude nosocomiale : épidémiologique, diagnostique et thérapeutique», présentée par Dr Benali Abdelkrim. L'une des première difficultés de cette maladie réside d'abord dans le diagnostic difficile à établir.«Le pronostic de ces méningites est redoutable. La gravité est liée à l'état du patient fragilisé par la pathologie sous-jacente et aux difficultés thérapeutiques liées à la nature des bactéries en cause qui sont très souvent multirésistantes aux antibiotiques», relève l'étude. En Algérie, les infections nosocomiales, qui peuvent être un facteur déclencheur pour ces méningites, «posent un véritable problème de santé publique?du fait de leur fréquence, de leur gravité et de leur coût socio-économique élevé», constate Dr Benali. Ce dernier affirme que ces maladies sont responsables d'une «morbidité et d'une mortalité importantes dans les établissements de soins et en particulier en réanimation chirurgicale».«Au plan épidémiologique, leur fréquence (les maladies nosocomiales), ne cesse d'augmenter parallèlement au nombre d'interventions neurochirurgicales, à la multiplication des techniques neurochirurgicales et au manque d'application des mesures d'asepsie préventives. Ceci a pour conséquence l'augmentation de la morbi-mortalité chez ce type de malades déjà fragilisés par le traumatisme ou par la pathologie ayant conduit à l'intervention chirurgicale», poursuit l'auteur. Par ailleurs, la prolongation de la durée d'hospitalisation, avec le passage aux soins intensifs, est un autre facteur déterminant dans la contraction de cette pathologie. Le thésard fait valoir qu'au CHU de Tizi Ouzou, établissement ciblé par l'étude, la méningite nosocomiale constitue un des aspects les plus préoccupants en infectiologie nosocomiale et en réanimation.«Quarante-huit épisodes de méningite bactérienne nosocomiale ont été documentés durant les deux dernières années précédant la période de notre étude, par le laboratoire de microbiologie, parmi les malades hospitalisés au service de neurochirurgie. Sur le plan du diagnostic, ce sont des infections difficiles à déceler, car leur symptomatologie clinique est peu évidente, surtout dans un contexte post-opératoire précoce», révèle-t-il. Traitement cibléFace à la difficulté du diagnostic, Dr Benali insiste sur la nécessité d'une surveillance étroite de tout malade présentant un facteur de risque de méningite, et pour réaliser une analyse du LCR, obtenu par ponction lombaire après avoir éliminé une contre-indication, ou par une autre technique de prélèvement (ponction transfontanellaire, ou à travers le système de drainage externe), devant tout signe clinique infectieux ou neurologique. Sur le plan thérapeutique, il préconise la mise en route rapide d'un traitement anti-infectieux (antibiothérapie) correctement ciblé (probabiliste approprié) pour assurer la guérison ou au moins réduire le risque de mortalité et de complications. «Pour être efficace, ce traitement doit être ciblé et donc découler de la connaissance de l'écologie bactérienne du service et du profil de sensibilité des germes aux antibiotiques. Les germes responsables étant essentiellement des bactéries multi-résistantes», note l'étude, d'autant qu'aucun consensus sur la prise en charge thérapeutique et préventive des méningites bactériennes nosocomiales n'existe.Devant ces constats établis, Dr Benali s'est fixé une série d'objectifs, à savoir : analyser leur aspect épidémiologique, diagnostique, thérapeutique en déterminant les facteurs prédisposants et de risque liés au malade, aux types de soins et à l'environnement hospitalier ainsi que les signes cliniques, biologiques en particulier, les perturbations des différents paramètres du LCR, les germes en cause et leur profil de sensibilité aux antibiotiques, la durée optimale de l'antibiothérapie nécessaire à la guérison, l'autre objectif étant de déterminer l'apport du dosage de la Procalcitonine dans le diagnostic positif, le suivi, ainsi que dans le diagnostic différentiel entre méningite bactérienne nosocomiale et la méningite aseptique (méningite chimique). Après analyse des résultats de son étude, Dr Benali constate que : «Durant le période de notre étude sa prévalence la méningite bactérienne nosocomiale est supérieure à celle de la méningite bactérienne communautaire (63% versus 37%).Cette augmentation de fréquence des méningites associées aux soins est la conséquence directe de la multiplication des techniques invasives en neurochirurgie et en réanimation neurologiques. C'est une infection qui peut survenir quels que soient l'âge et le sexe». L'étude révèle également que l'incidence de cette maladie après des soins postopératoires est de 89%. «Nous avons retrouvé une incidence globale des méningites postopératoires de 6,5%, un taux se situant dans les limites de celles de la littérature? Le taux d'incidence de la MBN sur le matériel de drainage du LCR est plus élevé que dans la littérature (14,18% vs 12,5% pour la DVP et 26,31% vs 22% pour la DVE)», note-t-il. Sur le plan diagnostic, l'étude a permis d'observer que la MBN survient dans des délais variables selon les types de soins ou de chirurgie préalablement dispensés.«Ce délai est de 1 à 276 jours, l'analyse de ce délai nous permet de déduire que la majorité de nos patients ont été contaminés durant les soins postopératoires et seulement 18% ont été contaminés en préopératoire», fait valoir Dr Benali, en assurant que cliniquement, les signes sont inconstants. «La fièvre, qui constitue certes un signe d'alerte, n'est présente que dans 84% de nos MBN... Les signes neuroméningiques sont également inconstants. Il en est de même pour les signes extraneurologiques». Autre constat déterminant, il est précisé que les germes responsables des MBN sont essentiellement des bactéries multirésistantes liées à l'environnement de soins, «c'est surtout Staphylococcus et Klebsiella, qui sont les plus isolés et ne différent pas de ceux responsables des autres types d'infections associées aux soins».Pour ce qui est des recommandations, Dr Benali propose un protocole diagnostic et thérapeutique de la MBN, dont la mesure la plus marquante est l'adaptation du traitement antibiotique en fonction de l'antibiogramme de la souche identifiée qui doit être effectuée «à chaque fois que ceci est possible». «La durée totale du traitement n'est pas consensuelle, elle est en moyenne de 25 jours dans notre étude. Elle est variable en fonction du germe, du type de MBN et la présence ou non de matériel de dérivation du LCR», explique le docteur.