Médicament : prescrire ou proscrire ' La méfiance à l'égard des effets secondaires s'est transformée en certitude

Commençons par un truisme : la Médecine est en crise : crise de la formation, de l'exercice de la profession avec une augmentation des agressions, du déséquilibre des spécialités, de la répartition géographique des médecins, et enfin du médicament. Des avis d'expertise divergents s'inscrivent également dans ce climat morose. La pénibilité s'est même installée dans le cénacle d'un métier où il est, pourtant, bien difficile d'obérer une disponibilité indispensable à l'égard du patient. Il en est allé de même pour le consensus et le «médicalement correct» qui se sont invités à la table de la prescription lui conférant de ce fait plus une valeur de recette que de réflexion.Dans ce contexte, l'affaire du Médiator puis du Protelos est venue brutalement révéler les arcanes et dysfonctionnements d'un système considéré comme offrant toutes les garanties de sécurité. Ainsi, une méfiance populaire déjà palpable à l'égard des effets secondaires des médicaments s'est transformée en certitude. Ce qui est dommageable puisque la confiance qu'on leur accorde conditionne en partie leur efficacité. Pour désamorcer une situation pour le moins embarrassante, il a été fait recours au sacro-saint principe de précaution.Ainsi, frénétiquement, à un médicament reconnu coupable, a succédé la mise en observation de 76 autres molécules dont on n'oubliera pas de signaler qu'elles étaient déjà connues et prescrites. Une simple réflexion de bon sens conduit, alors, tout naturellement à se poser la question : et si le scandale du Médiator n'avait pas éclaté au grand jour, qu'en aurait-il été des 76 autres médicaments ' De la même façon, dans une comparaison plus cléricale faudrait-il être amené à penser que pour se faire pardonner un péché il faudrait en avouer 76 'Les organismes de contrôle sont pourtant nombreux : Agence française de Sécurité Sanitaire des produits de santé (Afssaps), Haute Autorité de Santé et son pseudopode, la Commission de Transparence tous dispositifs fortement attachés à la protection des patients. Il en va de même pour la loi Hôpital-Patient-Santé-Territoire. Pourrait-on être conduit à penser que toutes les structures précédentes ne remplissent pas correctement leurs missions ' La qualité et la compétence des experts qui les composent rendent difficile de retenir une telle hypothèse. Peut-on également envisager que la mise sur le marché d'un médicament puisse échapper aux règles de sécurité obligatoires; la réponse est clairement non. Par contre, si l'on pose la question différemment à savoir.Lorsqu'une molécule obtient l'autorisation de mise sur le marché (AMM), tout risque est-il entièrement écarté, la réponse est paradoxalement aussi clairement, non. Pourquoi ' Tout simplement parce que quelle que soit la rigueur des mesures de sécurité, ce n'est que la dernière phase d'évaluation dite également de post-marketing qui décidera de la tolérance du produit. On le comprendra, cette phase correspond à la surveillance du médicament au cours de sa consommation courante. Et c'est également là que les organismes de Santé Publique de contrôle ont un rôle essentiel à jouer. Ce sont en effet vers eux que convergent les effets indésirables constatés. Il relève alors de leur autorité de prendre la mesure nécessaire: à savoir l'arrêt du produit. Et ce dans les meilleurs délais. Car lorsque cette dernière condition de sécurité n'est pas respectée, on ne peut pas ne pas assimiler ce manquement à un véritable délit, délit de non- réactivité.
Et l'on en revient à ce questionnement: comment des organismes aussi sérieux animés par des experts à la qualité indiscutable peuvent-ils en arriver à de tels dérapages' L'application de la méthode anatomo-clinique à l'étude des comportements conduit à identifier trois redoutables agents pathogènes remarquablement complémentaires: le carriérisme, le politiquement correct et la langue de bois. Connus depuis fort longtemps, ils n'ont toujours pas trouvé de remède efficace. Mieux, avec la crise économique, l'affadissement culturel, la précarité de l'emploi et plus que tout un formatage éducatif pervers ils ont vu leur pouvoir pathogène notablement augmenter.Avec en plus cette forme de sérénité, rassurante, tant décriée par Anatole France à l'égard du pouvoir administratif : «C'est pour la plupart des hommes un exemple décourageant que la sérénité d'un cochon.» Si l'on a pu penser que cette forme d'orthodoxie cognitive n'avait été, à une époque, qu'une marque étroitement liée à un système totalitaire de type soviétique, force est de constater qu'elle ne s'est pas dissoute avec la chute du mur de Berlin. En adeptes privilégiées du «syndrome du coucou», du nom de ce volatile ayant cette fâcheuse habitude de s'approprier le nid des autres, les sociétés occidentales se sont même empressées après l'avoir critiquée d'accaparer et d'amplifier cette méthode si particulière de pouvoir.La vie d'un médicament est intéressante à étudier dans la mesure où elle n'a, le plus souvent rien, d'un long fleuve tranquille. L'histoire de la thalidomide est à cet égard particulièrement significative. Synthétisé en Allemagne de l'Ouest en 1953, il est utilisé comme sédatif et anti-émétique. Il va s'avérer particulièrement efficace chez les femmes enceintes. Tellement efficace qu'il va même entraîner de sévères malformations congénitales, notamment de membres, chez les f'tus!!! Terrible scandale. Pourtant, avant la mise sur le marché, à l'époque, toutes les précautions avaient été prises. Mais en même temps, il faut relever la réactivité du laboratoire. En effet, signalé en 1960, l'effet tératogène entraîne le retrait du produit en 1961, par le laboratoire lui-même, avant même les conclusions expertales. Un an donc sépare le signalement des effets indésirables du médicament et son retrait du marché. Un an donc qu'on ne peut pas ne pas comparer au 12 ans intéressant le Médiator.Mais l'histoire ne s'arrête pas là. Le même produit va, en effet, s'avérer posséder des propriétés anti-tumorales et immuno-modulatrice intéressantes qui vont conduire à sa prescription, avec succès, chez l'adulte, en cancérologie notamment. On le constate la vie d'un médicament réserve bien des surprises et n'obéit à aucun mécanisme manichéen. On conçoit, donc, mieux pourquoi la notion de réactivité se doit d'être érigée en principe. Quant à la scission de l' Afssaps entre AMM et Pharmacovigilance telle que proposée par le rapport Debré-Even pour intéressante qu'elle soit, il n'est pas certain qu'elle constitue une solution suffisante.Par ailleurs, la pathologie iatrogène est devenue tellement fréquente qu'il apparaît de plus en plus indispensable de remettre de l'ordre dans le monde du médicament. C'est apparemment à cette clarification que souhaitent s'attacher les pouvoirs publics. En ce sens, il est souhaitable que la prescription médicamenteuse basale à savoir l'ordonnance ne soit pas oubliée. Or, si l'enseignement de la thérapeutique continue à relever de la compétence des facultés de médecine, au fil du temps, les firmes pharmaceutiques se sont livrées à un activisme pédagogique de plus en plus soutenu. Avec une volonté de substitution plus que de complémentarité. Elles ont vite compris que l'hôpital et le cabinet médical représentaient des terrains bien plus fertiles que l'université où le malade est absent.Elles se sont attachées à élaborer une culture du tout médicament mal compensée par un enseignement magistral trop théorique incapable d'insuffler la réflexion indispensable à la rédaction de l'ordonnance. Le délégué médical est devenu le distributeur d'un enseignement superficiel et utilitaire. Et c'est ainsi que de prescripteur le médecin est devenu prisonnier de sa prescription. Les ordonnances se sont alourdies du poids d'un nombre de produits de plus en plus conséquents. Le traitement du patient a laissé la place au traitement du symptôme. L'addition des molécules a fait gonfler le lit d'une pathologie iatrogène toujours plus actuelle dont les personnes âgées sont les cibles privilégiées. Avec au passage une éducation thérapeutique du patient réduite à sa plus simple expression. Ainsi s'est développée une démarche perverse de la prise en charge médicamenteuse assimilant sa qualité au nombre des médicaments prescrits. En oubliant de ce fait que la première des prescriptions médicales est d'abord de ne pas prescrire.A cet endroit, peut-être est-il utile de rappeler la recommandation suivante que ne désavouerait certainement pas la Sécurité sociale ! Elle est due à un médecin français, Philippe Pinel (1745-1826) reconnu par les auteurs anglo-saxons comme le père de la Psychiatrie moderne : «It is an art of no little importance to administer medecines properly ; but it is an art of much greater and more difficult acquisition to know when to suspend or altogether to omit them.» Ce qui peut se traduire par : «Ce n'est pas un art de peu d'importance que de prescrire correctement des médicaments, mais c'est un art d'une bien plus grande difficulté que de savoir quand les arrêter ou ne pas les prescrire.» Encore faut-il pour appliquer un tel conseil que l'on ait appris à réfléchir et non pas à appliquer des recettes !
J. S.
*Professeur à la Faculté de Médecine de Marseille (Médecine interne et Gériatrie), Praticien hospitalier, Consultant à l'Assistance publique des Hôpitaux de Marseille, Président de l'Association Entraide. Coauteur des livres On tue les Vieux et Douze gériatres en colère.
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