Les leçons de l'Uruguay pour la mise en place d'une économie de soins

MONTEVIDEO - À mesure que les populations vieillissent dans le monde entier, la demande de services de soins atteint des niveaux sans précédent. Cela pose des défis complexes à toutes les sociétés, mais en particulier à celles des pays développés. C'est également le cas de l'Uruguay, dont le profil démographique est plus proche de celui de l'Amérique du Nord et de l'Europe, que de ses voisins régionaux.

La forte baisse du taux de fécondité en Uruguay souligne l'urgence de répondre aux besoins de soins dans toutes les tranches d'âge. Il est remarquable que l'Uruguay ait atteint le taux de pauvreté le plus bas de la région parmi les personnes âgées, en grande partie grâce à de solides transferts de sécurité sociale. Mais les taux de pauvreté parmi les cohortes de population les plus jeunes sont neuf fois plus élevés que pour les plus âgés.

En réponse à la demande croissante de services de soins, l'Uruguay a mis en place son système national de soins intégrés (SNIC) en 2015. L'objectif était d'offrir une couverture universelle des soins sociaux et de santé aux groupes vulnérables tels que les enfants de moins de 13 ans, les personnes handicapées et les personnes âgées dépendantes. Cependant, près d'une décennie plus tard, le SNIC est confronté à de sérieux défis.

La couverture publique pour les adultes de plus de 65 ans et les personnes handicapées reste faible, à peine 15 %, et des lacunes importantes persistent pour les personnes âgées de 30 à 79 ans souffrant de handicaps graves et pour les enfants âgés de 0 à 3 ans, dont plus de 30 % reçoivent une éducation dans des centres de jour spécialisés. Bien que la couverture publique ait augmenté à 57 % pour ce groupe d'âge depuis 2015, cette amélioration reflète en grande partie la baisse des taux de natalité, plutôt que l'amélioration de la prestation de services.

La charge des soins non rémunérés pèse de manière disproportionnée sur les femmes, en particulier sur celles qui ont un niveau d'éducation et de revenu plus faible. Non seulement les femmes dominent le secteur informel des soins, mais elles assument également la majeure partie des responsabilités liées aux soins au sein des ménages, ce qui limite souvent leur participation au marché du travail. Les écarts les plus importants entre les hommes et les femmes en ce qui concerne le temps consacré aux soins sont observés dans les foyers comptant des enfants de moins de 12 ans.

Dans le secteur des soins rémunérés, où 94,9 % des travailleurs sont des femmes, les conditions sont marquées par l'informalité, le sous-emploi et des salaires inférieurs à la moyenne nationale. Les travailleurs sociaux (et domestiques) ont moins d'années d'études que le travailleur moyen et, dans le secteur des soins privés, leurs services ne représentent pas une proportion significative du budget de leurs clients (principalement des ménages à revenus moyens et élevés). Ces disparités soulignent les inégalités systémiques auxquelles il faut s'attaquer pour garantir des pratiques de travail équitables et un meilleur soutien aux travailleurs du secteur des soins.

Bien que le SNIC ait fait des progrès en reconnaissant les soins comme un droit et en soulignant l'impact socio-économique de la prestation de soins, son efficacité dépend d'un financement accru et d'une couverture élargie. Son budget a stagné (en pourcentage du PIB) au cours des cinq dernières années, malgré la nécessité d'augmenter les ressources pour soutenir l'éducation de la petite enfance et étendre les services de soins à toutes les populations vulnérables, afin de réduire la pauvreté et de promouvoir une croissance inclusive.

Les arguments en faveur de la mise à disposition de ces ressources sont solides. Investir dans l'éducation de la petite enfance n'est pas seulement bénéfique pour le développement des enfants, elle améliore également la productivité et les résultats économiques à long terme. Il est essentiel d'améliorer ces critères face à la baisse du taux de fécondité et à la diminution du nombre d'enfants. En intégrant des politiques qui prolongent le congé parental et promeuvent l'égalité des sexes, l'Uruguay pourrait renforcer l'autonomie des femmes au sein de la population active, ce qui favoriserait une participation accrue au marché du travail.

L'expérience de l'Uruguay souligne le besoin plus large d'une approche globale des soins qui promeut l'égalité des sexes et l'inclusion sociale dans les secteurs public et privé. En mettant l'accent sur de telles réformes, l'Uruguay répondrait à ses propres besoins immédiats en matière de soins, tout en donnant un exemple mondial de la manière dont les pays peuvent construire des sociétés plus résilientes et plus inclusives à une époque de changements démographiques.

Il est essentiel d'améliorer les conditions de vie des cohortes les plus jeunes, de peur que les prochaines générations de travailleurs ne parviennent pas à s'intégrer dans le marché du travail et à soutenir le système de sécurité sociale par le biais des impôts. Il a été démontré que l'investissement dans l'éducation précoce des populations les plus vulnérables est bénéfique pour la santé, le comportement, les compétences cognitives et les résultats scolaires des enfants à court terme, et qu'il améliore leurs résultats sur le marché du travail et leur productivité à long terme – en particulier lorsqu'il est suivi d'investissements dans l'éducation à un stade ultérieur de la vie.

En outre, en élargissant la couverture des soins et en adoptant d'autres politiques qui ne sont pas actuellement incluses dans le système de soins – telles que l'extension du congé parental – l'Uruguay pourrait encourager une plus grande participation des femmes au marché du travail, en particulier parmi les populations les plus vulnérables. Le secteur public des soins a un grand potentiel pour absorber cette cohorte, et si l'expansion des services de soins s'accompagne de contrôles de qualité et d'un renforcement des capacités, les conditions de travail pourraient être améliorées dans le processus.

Enfin, la promotion de politiques qui renforcent le rôle des deux parents dans l'éducation des enfants profite non seulement aux femmes, mais elle favorise également l'établissement de liens plus étroits entre les pères et les enfants. De même, les politiques qui visent à modifier les normes traditionnelles en matière de genre contribueront à une répartition plus équitable du travail domestique au sein des ménages, réduisant ainsi la pauvreté en temps dont souffrent les femmes.

En définitive, l'expérience de l'Uruguay en matière de SNIC est riche d'enseignements pour les décideurs politiques du monde entier. Tous devraient se concentrer sur les soins en tant qu'impératif social, investir dans le développement de la petite enfance et faire progresser l'égalité des sexes – non seulement pour des raisons éthiques, mais aussi parce que c'est essentiel pour une croissance durable.



1- Professeur associé d'économie à l'Universidad de la República en Uruguay.

2- Professeur adjoint d'économie à l'Universidad de la República en Uruguay.