Les génériques, copies pas si conformes

Incertitudes sur les contrôles de qualité, questionnements sur l'équivalence avec les médicaments de référence, réticences des médecins... Les génériques, ces copies moins chères de molécules tombées dans le domaine public, sont à nouveau sous le feu des critiques.Incertitudes sur les contrôles de qualité, questionnements sur l'équivalence avec les médicaments de référence, réticences des médecins... Les génériques, ces copies moins chères de molécules tombées dans le domaine public, sont à nouveau sous le feu des critiques.
Et pour la première fois depuis leur lancement, en 1999, le marché est en recul en France : le nombre de boîtes de génériques vendues a baissé de 3% entre 2010 et 2011. Une stagnation qui s'expliquerait en partie par le développement du recours à la mention "non substituable" (NS) sur les ordonnances. Par ce procédé, les médecins interdisent au pharmacien de substituer un générique au médicament qu'ils ont prescrit. Ils seraient de plus en plus nombreux à y recourir systématiquement. L'assurance-maladie va lancer une étude sur ce phénomène.
Dans un rapport publié le 14 février, l'Académie de médecine s'inquiète, de son côté, des conséquences de la délocalisation massive de la production des matières premières des médicaments et émet cinq recommandations sur les génériques, dont celle d'"appliquer formellement les dispositions réglementaires de contrôle de qualité" et d'"appliquer les (mêmes) règles de la pharmacovigilance et de la pharmacoépidémiologie" qu'aux médicaments référents.
Comme le souligne ce rapport, les génériques ne sont pas des copies conformes de la spécialité de référence. Le principe actif est le même, mais couleur et présentation (gélule, comprimé...) peuvent différer, de même que les excipients. Pour être mis sur le marché, un générique doit simplement démontrer sa bioéquivalence (par des tests biologiques qui reflètent le comportement du produit dans l'organisme) avec la molécule princeps, avec une tolérance de + ou - 20%. Un système qui, pour les autorités de santé, garantit que l'efficacité et la tolérance sont inchangées.
Pas si simple, selon les médecins. Globalement, les généralistes pointent des risques de confusion et d'erreur chez les personnes âgées qui prennent beaucoup de médicaments. D'autant que la marque de génériques délivrée par le pharmacien peut varier d'une fois à l'autre. "C'est une vraie difficulté qui s'accroît depuis trois à quatre ans. On est aux antipodes des conditions qui permettent une bonne observance, et cela augmente les risques iatrogènes", observe Vincent Renard, président du Collège national des généralistes enseignants. De nouvelles dispositions réglementaires, qui permettent pour tout générique de copier l'apparence et la texture de son princeps, devraient résoudre en partie ce problème.
Des questions se posent aussi dans certaines familles thérapeutiques. Le cas des antiépileptiques, dont la marge thérapeutique est étroite, est emblématique. Des cas de déséquilibre de l'épilepsie après introduction d'un générique ont été rapportés, avec parfois des conséquences dramatiques sur le plan médical ou social.
Après une enquête de pharmacovigilance plutôt rassurante, l'Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé (Afssaps) a cependant recommandé aux prescripteurs de bien informer le patient et de s'assurer que la prescription de génériques n'induit pas d'anxiété particulière.
Les neurologues préfèrent jouer la prudence. "Quand un épileptique va bien, je demande qu'on ne change pas la marque de son médicament. Je ne veux pas prendre de risques pour quelques centimes", souligne le docteur Arnaud Biraben (CHU de Rennes), en précisant qu'au Canada une enquête médico-économique a montré que le coût d'un traitement par antiépileptique générique était au final supérieur à celui du médicament de référence. Une telle étude se met en place en France. "Je ne suis pas sûr qu'il existe de grosses différences entre génériques et princeps, mais dans des pathologies où soit le taux sanguin du médicament est important, soit le psychisme joue un rôle prépondérant, un changement de marque peut déclencher des effets qui perturbent la vie des patients", résume le neurologue.
Remy Gauzit, chef du service de réanimation de l'Hôtel-Dieu (Paris) a, lui, été alerté par une publication mettant en évidence une différence d'efficacité entre génériques et princeps d'antibiotiques dans un modèle animal. "Une revue de la littérature m'a permis de retrouver une quarantaine d'articles concernant les antibiotiques, qui montrent des différences à divers niveaux : impuretés, cinétique, activité in vivo ou chez l'animal..., ajoute-t-il. Il est difficile de savoir s'il y a des conséquences pour les patients, car il n'y a quasiment pas d'études chez l'homme, mais tout cela incite à renforcer les contrôles sur la fabrication."
De fait, en infectiologie comme dans la plupart des domaines thérapeutiques, peu d'études cliniques sont menées pour comparer les effets d'un médicament et de ses génériques, car ni pouvoirs publics ni industriels ne les financent.
Pour Antoine Sawaya (Afssaps), les génériques ne posent pas de problème particulier de conformité ni de pharmacovigilance. Il explique que l'agence mène des inspections (programmées) sur les sites de production et des analyses dans ses laboratoires comme pour tous les médicaments. Une partie des contrôles (qualité des matières premières, bonnes pratiques de fabrication...) repose, toutefois, sur des déclarations des fabricants eux-mêmes. Un système qui, dans certains dossiers de santé publique, a montré ses limites.
Et pour la première fois depuis leur lancement, en 1999, le marché est en recul en France : le nombre de boîtes de génériques vendues a baissé de 3% entre 2010 et 2011. Une stagnation qui s'expliquerait en partie par le développement du recours à la mention "non substituable" (NS) sur les ordonnances. Par ce procédé, les médecins interdisent au pharmacien de substituer un générique au médicament qu'ils ont prescrit. Ils seraient de plus en plus nombreux à y recourir systématiquement. L'assurance-maladie va lancer une étude sur ce phénomène.
Dans un rapport publié le 14 février, l'Académie de médecine s'inquiète, de son côté, des conséquences de la délocalisation massive de la production des matières premières des médicaments et émet cinq recommandations sur les génériques, dont celle d'"appliquer formellement les dispositions réglementaires de contrôle de qualité" et d'"appliquer les (mêmes) règles de la pharmacovigilance et de la pharmacoépidémiologie" qu'aux médicaments référents.
Comme le souligne ce rapport, les génériques ne sont pas des copies conformes de la spécialité de référence. Le principe actif est le même, mais couleur et présentation (gélule, comprimé...) peuvent différer, de même que les excipients. Pour être mis sur le marché, un générique doit simplement démontrer sa bioéquivalence (par des tests biologiques qui reflètent le comportement du produit dans l'organisme) avec la molécule princeps, avec une tolérance de + ou - 20%. Un système qui, pour les autorités de santé, garantit que l'efficacité et la tolérance sont inchangées.
Pas si simple, selon les médecins. Globalement, les généralistes pointent des risques de confusion et d'erreur chez les personnes âgées qui prennent beaucoup de médicaments. D'autant que la marque de génériques délivrée par le pharmacien peut varier d'une fois à l'autre. "C'est une vraie difficulté qui s'accroît depuis trois à quatre ans. On est aux antipodes des conditions qui permettent une bonne observance, et cela augmente les risques iatrogènes", observe Vincent Renard, président du Collège national des généralistes enseignants. De nouvelles dispositions réglementaires, qui permettent pour tout générique de copier l'apparence et la texture de son princeps, devraient résoudre en partie ce problème.
Des questions se posent aussi dans certaines familles thérapeutiques. Le cas des antiépileptiques, dont la marge thérapeutique est étroite, est emblématique. Des cas de déséquilibre de l'épilepsie après introduction d'un générique ont été rapportés, avec parfois des conséquences dramatiques sur le plan médical ou social.
Après une enquête de pharmacovigilance plutôt rassurante, l'Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé (Afssaps) a cependant recommandé aux prescripteurs de bien informer le patient et de s'assurer que la prescription de génériques n'induit pas d'anxiété particulière.
Les neurologues préfèrent jouer la prudence. "Quand un épileptique va bien, je demande qu'on ne change pas la marque de son médicament. Je ne veux pas prendre de risques pour quelques centimes", souligne le docteur Arnaud Biraben (CHU de Rennes), en précisant qu'au Canada une enquête médico-économique a montré que le coût d'un traitement par antiépileptique générique était au final supérieur à celui du médicament de référence. Une telle étude se met en place en France. "Je ne suis pas sûr qu'il existe de grosses différences entre génériques et princeps, mais dans des pathologies où soit le taux sanguin du médicament est important, soit le psychisme joue un rôle prépondérant, un changement de marque peut déclencher des effets qui perturbent la vie des patients", résume le neurologue.
Remy Gauzit, chef du service de réanimation de l'Hôtel-Dieu (Paris) a, lui, été alerté par une publication mettant en évidence une différence d'efficacité entre génériques et princeps d'antibiotiques dans un modèle animal. "Une revue de la littérature m'a permis de retrouver une quarantaine d'articles concernant les antibiotiques, qui montrent des différences à divers niveaux : impuretés, cinétique, activité in vivo ou chez l'animal..., ajoute-t-il. Il est difficile de savoir s'il y a des conséquences pour les patients, car il n'y a quasiment pas d'études chez l'homme, mais tout cela incite à renforcer les contrôles sur la fabrication."
De fait, en infectiologie comme dans la plupart des domaines thérapeutiques, peu d'études cliniques sont menées pour comparer les effets d'un médicament et de ses génériques, car ni pouvoirs publics ni industriels ne les financent.
Pour Antoine Sawaya (Afssaps), les génériques ne posent pas de problème particulier de conformité ni de pharmacovigilance. Il explique que l'agence mène des inspections (programmées) sur les sites de production et des analyses dans ses laboratoires comme pour tous les médicaments. Une partie des contrôles (qualité des matières premières, bonnes pratiques de fabrication...) repose, toutefois, sur des déclarations des fabricants eux-mêmes. Un système qui, dans certains dossiers de santé publique, a montré ses limites.