Le système de santé algérien entre corruption, privatisations et charlatanisme

De nombreux motifs ont poussé les Algériens à la révolte. Parmi eux, un système de santé qui, malgré d’incontestables succès, reste miné par l’incompétence et la corruption.

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SOCIÉTÉS > POLITIQUES > ALI CHIBANI > 23 AVRIL 2019


Hôpital Mustapha Pacha, Alger.
Yellès Arif
Abdelaziz Bouteflika, le général Khaled Nezzar et bien d’autres dignitaires algériens ont fait des hôpitaux européens leur destination de soins privilégiée. Ce manque de confiance dans le système de santé national, Mohamed Mebtoul, fondateur de l’anthropologie de la santé en Algérie et auteur de L’Algérie. La citoyenneté impossible ? (Koukou, Alger, 2018) l’interprète comme « une forme de mépris à l’égard de la population et des professionnels de santé. Le complexe du colonisé, pour reprendre Fanon, semble prégnant dans la quête de soins à l’étranger, parfois pour des maladies aisément prises en charge en Algérie ».

Est-ce ce complexe ou la nécessité d’avoir des « relations » pour obtenir un rendez-vous et l’insalubrité chronique des infrastructures qui ont poussé en 2017 150 000 Algériens à recourir aux cliniques privées tunisiennes, alors que les Tunisiens sollicitent le service public algérien, moins coûteux ? Plus de 2 000 autres ont été soignés en France où travaillent plusieurs milliers de médecins formés en Algérie.

MAUVAISE GESTION POLITIQUE
Le lapsus d’un lecteur du quotidien Liberté qui confond « auscultation » et « occultation » illustre un vrai sentiment d’invisibilité chez le patient : « Le médecin de garde a refusé de consulter une malade pour des raisons inexpliquées (...) ! Dieu merci, un autre médecin est venu à son secours et a occulté la patiente. »

Pourtant, le système de santé créé après l’indépendance et renforcé dans les années 1970 s’est donné pour but de répondre aux besoins des usagers sans discrimination d’appartenance sociale ou régionale. Le budget alloué ces deux dernières années à la santé s’élève à près de 6 milliards de dollars (5,35 milliards d’euros), quand « l’assurance maladie couvre 85 % de la population, souligne Brahim Brahamia. Les malades chroniques, les jeunes enfants, les ménages indigents sont soignés gratuitement. » Cet économiste de la santé tempère les critiques : « Nous n’avons pas les moyens des nations développées, mais notre système de santé est classé quatrième en Afrique. Il nous a fait gagner 30 ans d’espérance de vie depuis 1962. À l’indépendance, l’Algérie disposait d’un médecin algérien pour 30 000 habitants. En 2016, l’indice est d’un médecin pour 545 habitants. »

DES GREFFES PRÉCIPITÉES
Qu’est-ce qui explique alors les dysfonctionnements dénoncés par les usagers ? « Le système de santé algérien, répond Brahamia, souffre d’incohérences en matière de gouvernance, de management, d’évaluation de la performance. Les dépenses de santé sont en net accroissement sans une réelle maîtrise : les comptes nationaux de la santé sont rarement établis, le reste à charge des ménages commence à poser problème et les organismes de financement de la santé sont à la recherche de nouvelles ressources. »

Mohamed Mebtoul accuse les pouvoirs publics d’avoir opéré « de multiples greffes précipitées et hasardeuses d’équipements et d’hôpitaux dans une société profondément sous-analysée, donnant à voir des structures de soins sans personnel et profondément sous-utilisées. Occultant les spécificités économiques, culturelles, géographiques et sanitaires de chaque région, ils ont produit de l’uniformisation et de la standardisation, faisant peu de cas de la complexité et de la diversité des espaces sociaux. Résultat : les patients et leurs familles sont contraints à l’errance sociale et thérapeutique pour se faire soigner dans les CHU situés dans les villes d’Oran, d’Alger et de Constantine. Il ne s’agit pas uniquement de dysfonctionnements techniques ou sociaux, mais plus fondamentalement d’un centralisme excessif et administré dans la mise en œuvre de l’offre de soins. La dimension politique de tout système de soins est indéniable puisque c’est le politique, défini ici par la façon d’instituer la société, qui opère les choix et les différents arbitrages dans le champ de la santé. »

« La médecine gratuite devait permettre à tous d’avoir les mêmes droits à la santé, indique Boualem Ghanim (pseudonyme), un médecin actif dans le secteur privé après avoir longuement travaillé dans le public. Pour réaliser ce projet, il a été décidé de former 1 000 médecins par an. Louable programme qui a rapproché les médecins des patients. Mais il a eu de grosses failles. La volonté d’en faire toujours plus, sans forcément en avoir les moyens, a abouti à une médecine qui a déserté les chemins de la recherche scientifique. Exception faite de quelques grands services hospitaliers, les personnels de santé ne peuvent répondre aux exigences de la médecine moderne. »

Même son de cloche du côté de la pédopsychiatre Nassima Metahri qui déplore « plusieurs moments de crises dans le secteur de la psychiatrie, liés à des décisions politiques arbitraires, dont l’amputation du service de psychiatrie d’un bloc entier à l’hôpital Mustapha Bacha à Alger ou encore la fermeture de plusieurs cliniques infanto-juvéniles. Et en 1993, après l’assassinat du psychiatre Mahfoud Boucebci, des centaines de psychiatres ont quitté le pays, provoquant une vraie saignée et une coupure générationnelle qui a entravé la transmission. Il y a, de nos jours, des collègues qui travaillent pour améliorer le dispositif, mais dans un système politique qui écrase et aliène… » Comme indicateur de la situation du secteur de la santé, le docteur Metahri veut « une mesure de la qualité de la prestation offerte aux usagers, mais également l’évaluation de ce qu’elle produit dans le champ de la réflexion et de l’élaboration. »

Au lieu de cela, la gestion de la politique de la santé passe par des réformes dont le but est d’adapter les dépenses au cours du pétrole1. C’est dans cette optique et pour favoriser la production locale qu’une loi datant de 2008 a interdit l’importation des médicaments fabriqués sur le territoire national. Cependant, la rationalisation des dépenses visée n’est pas atteinte. Le coût de l’importation des médicaments a représenté, en 2018, 2 milliards de dollars (1,78 milliard d’euros). Cette loi a néanmoins créé une pénurie sur les étals, mettant en branle le système D qui supplée, au moins en partie, au manque de médicaments. Des commandes sont passées auprès des proches vivant à l’étranger qui se transforment, à chaque voyage, en pharmacies ambulantes. Un approvisionnement du marché national non négligeable et difficile à chiffrer.

CLINIQUES PRIVÉES ET MÉDECINE PROPHÉTIQUE
Le malaise du secteur public en fait un « évacuateur » des patients vers les cliniques privées qui se sont multipliées sous le règne de Bouteflika. Pour une transfusion sanguine, une clinique privée peut, en toute conscience, retenir le patient en observation pendant 24 à 48 heures au prix de 20 000 dinars (149 euros). « Comme partout dans le monde, la santé est un business qui peut rapporter gros, reconnait Ghanim. Malheureusement en Algérie, beaucoup ne sont pas très regardants quant au respect de la déontologie en matière d’honoraires et du temps consacré au patient. »

Premier effet de ce business, les femmes sont victimes d’une enrichissante « épidémie des césariennes » qui constitue « 50 % du chiffre d’affaires » de certaines cliniques selon Ahcène Zenati. Ce chercheur au Centre de recherche en économie appliquée pour le développement (Cread) en Bourgogne a découvert que 72 % des naissances en 2015 se sont faites par césarienne dans les cliniques privées d’Alger et de Bejaia, contre 22 % dans l’hôpital public de la capitale.

Autre phénomène, l’usager est souvent incité à se rendre dans le privé où il retrouve le même personnel qui l’y a orienté sous prétexte de l’urgence d’une prise en charge que l’hôpital public ne peut offrir faute de places ou de moyens. « La désaffiliation des médecins à l’égard des structures étatiques de santé ne se justifie pas uniquement par les salaires, qui ont d’ailleurs connu un accroissement important ces dernières années, considère Mebtoul. Elle est liée en grande partie à l’absence de reconnaissance sociale et politique des agents de la santé d’une manière générale. Aujourd’hui, l’absence de dignité accordée au travail médical assuré dans des conditions techniques et sociales anomiques explique cette fuite vers l’étranger et vers le secteur privé. »

La « médecine prophétique », pratiquée par des individus souvent sans formation médicale, profite aussi de la situation. Un raqqi, sorte d’exorciste, a chargé une femme de remettre sa carte de visite à Boualem Ghanim pour un échange de clientèle : « Il s’est permis une telle inanité, car certains confrères ripoux ont marché dans la combine, dit le médecin. Et les choses se sont bien aggravées, puisque aujourd’hui nombre de soignants portent des accoutrements islamistes (pantalon au-dessus des chevilles, qamis, barbes teintes au henné…) et pratiquent la hidjama [saignée par ventouses], la roqqya, l’imposition des mains… Ils ont beaucoup de succès auprès d’une catégorie de la population qui leur prête des pouvoirs divins. »

REMÈDE MIRACLE CONTRE LE DIABÈTE
Alors que Nassima Metahri se désole que les structures psychiatriques ne soient pas assez renouvelées, « la plupart étant un héritage colonial qui ne suffit plus pour répondre aux besoins de la population », Boualem Ghanim reconnait que tout le potentiel en structures et en personnel médical « est mis à mal par la désorganisation, les passe-droits, les vols, la corruption au niveau des responsables de la santé, notamment dans la délivrance des autorisations d’importation des équipements et des médicaments. »

« C’est un système de soins administré, confirme Mohamed Mebtoul. Le budget annuel est alloué sans aucune évaluation des activités réelles. Il est attribué selon la structure de soins et le degré de capital relationnel avec les responsables nationaux au niveau du ministère de la santé. »

De fait, de nombreux scandales financiers et conflits d’intérêts ont éclaboussé le monde de la santé. Même Abdelmalek Boudiaf, ministre de la santé de 2013 à 2017 a été accusé par le média en ligne algériepart.com d’avoir permis à ses enfants de créer une entreprise de commercialisation et de fabrication de produits pharmaceutiques. Le même ministre a été démis de ses fonctions suite à l’un des plus grands scandales sanitaires algériens. Il avait cautionné, devant les caméras et contre l’avis de l’Ordre des médecins, la mise sur le marché du RHB (rahmat Rebbi, la miséricorde de Dieu). Créé par un charlatan qui se faisait passer pour un médecin, ce « médicament » était présenté comme un remède miracle contre le diabète.

Rien de cela ne surprend Halim Feddal. Le secrétaire général de l’Association nationale de lutte contre la corruption (ANLC) pense que la corruption dans le milieu de la santé est aggravée par « la mainmise des lobbys appartenant aux oligarques militaro-financiers sur le marché de l’importation du matériel médical. Ce lobby domine le marché de la production pharmaceutique, comme il est décisif dans l’attribution du foncier et des prêts bancaires. Il possède également l’exclusivité sur les produits et bénéficie de largesses fiscales et parafiscales, notamment avec le verrouillage de ce marché qui favorise le monopole à l’aide d’un dispositif conçu sur mesure. »

Le dispositif en question est la législation par « voie réglementaire » : « Des questions qui devraient être soumises à l’Assemblée nationale sont laissées à l’organe exécutif, nous explique Feddal, donc aux ministères qui confectionnent les textes qui leur conviennent. C’est le cas de la loi relative à la santé 18-11 qui stipule que “la composition, l’organisation et le fonctionnement de l’observatoire [national de la santé], sont fixés par voie réglementaire.” » Cette procédure permet, selon le même interlocuteur, les réévaluations constantes du budget de la santé à cause d’« estimations administratives conçues par des fonctionnaires qui ne sont pas des experts dans le domaine avec une marge d’erreur tolérée à plus de 50 % du coût du projet. Parfois, les estimations sont sciemment gonflées dans le but de profiter des “largesses” octroyées par l’entreprise retenue. »

C’est dans ce contexte de corruption et de mauvaise gestion que l’Algérie doit faire face aux défis qu’impose l’augmentation du stress, la pollution et l’accès à la surconsommation de produits alimentaires qui répondent rarement aux normes internationales pour l’utilisation des additifs, des pesticides et du sucre. En 2016, 41 % des décès seraient dus aux maladies cardiovasculaires.