La CNAS rejette les factures hors engagement de prise en charge

Un problème que la France a évoqué à la veille du transfert du bébé Manil pour une greffe osseuse pour laquelle il est actuellement hospitalisé aux Auspices civils de Lyon avec une prise en charge délivrée par la CNAS. Le directeur chargé des conventionnements et des transferts pour soins à l’étranger à la direction de la CNAS, M. Ghalmi, rejette catégoriquement ces créances.
Pour lui, la Caisse ne peut pas payer des factures qui n’entrent pas dans le cadre des engagements de prise en charge délivrés par son institution. Il précise que «tous les montants présentés par les hôpitaux sont réglés par la Caisse sur présentation de l’original de la prise en charge compostée, d’un compte rendu  médical, d’un protocole opératoire, d’un bulletin de séjour ainsi que de la facture de l’établissement en trois exemplaires». Et de signaler que «toute demande de prolongation doit être adressée avant l’expiration de la prise en charge initiale par fax à la CNAS. Toutes ces conditions sont notifiées et explicitées dans le document portant engagement de prise en charge accompagnant le dossier du malade. Il est donc clair que toute facture non justifiée selon les termes de l’engagement est rejetée. Ces hôpitaux refusent le contrôle et nous comptabilisent ces factures comme créances». Il signale que de nombreuses anomalies ont été relevées sur des factures envoyées depuis quelques années par certains hôpitaux français. Il cite, entre autres, les doubles factures portant des montants différents pour un même séjour et pour un même malade, des factures sans pièces justificatives des gestes médicaux ainsi que certaines factures ne relevant pas du cadre de la prise en charge de la CNAS. «Il y a des factures avec des montants faramineux de malades algériens qui sont effectivement pris en charge dans certains établissements français sur présentation de la carte de Sécurité sociale et la facture est envoyée à la CNAS.  Mis à part le nom et le prénom, sur ces factures, il n’y a aucune référence à la Sécurité sociale algérienne. On ne peut pas payer ce type de facture sans engagement préalable. Des factures arrivent tous les jours et le contrôle est devenu systématique pour justement une meilleure identification. Ce qui nécessite bien sûr du temps pour enfin assainir la situation et régler les contentieux et non pas les créances», nous a-t-il expliqué avant de préciser qu’il ne faut pas confondre entre la prise en charge directe avec les hôpitaux et celle inscrite dans le cadre de la convention bilatérale entre l’Algérie et la France.
Cette dernière, précise-t-il, entrée en vigueur en 1982, concerne toute la couverture de la Sécurité sociale. Les apurements se font régulièrement de part et d’autre entre les deux pays à travers le Centre des liaisons européennes et internationales de Sécurité sociale (CLEIS). M. Ghalmi signale qu’une réunion de la commission mixte de la Sécurité sociale est prévue prochainement à Paris dans le cadre de cette convention. «On peut éventuellement, à la demande de la partie française, parler à titre exceptionnel de ce problème concernant les hôpitaux, mais cela ne relève pas de la commission mixte», a-t-il précisé. Un problème, estime-t-il, que l’Algérie doit régler définitivement avec l’amélioration de la prise en charge médicale dans les hôpitaux algériens.
«La CNAS est prête à financer des plateaux techniques dans certaines spécialités où des compétences existent déjà. Au lieu d’engager des sommes faramineuses pour transferts pour soins à l’étranger, on pourrait les investir dans nos hôpitaux», a-t-il suggéré en déplorant le nombre élevé de cas, toutes pathologies confondues, proposé pour transfert pour soins à l’étranger alors que les compétences existent. Il cite, entre autres, les anévrismes et les malformations artéro-veineuses, cérébrales, etc.
«Ces pathologies sont pourtant prises en charge par certains praticiens dans des établissements de santé algériens, que ce soit dans le public ou dans le privé», s’interroge-t-il.
Il est clair que la politique de santé engagée dans notre pays jusqu’à présent a montré ses limites.