L'insuffisance rénale chronique et aiguë

Chaque minute, les reins filtrent environ 1 litre de sang, soit un cinquième de la quantité pompée par le c?ur. L'insuffisance rénale chronique est une maladie grave qui entraîne une détérioration graduelle et irréversible de la capacité des reins à filtrer le sang et à excréter certaines hormones. Les produits du métabolisme et l'eau en excès passent de moins en moins dans l'urine et s'accumulent dans le flux sanguin.Chaque minute, les reins filtrent environ 1 litre de sang, soit un cinquième de la quantité pompée par le c?ur. L'insuffisance rénale chronique est une maladie grave qui entraîne une détérioration graduelle et irréversible de la capacité des reins à filtrer le sang et à excréter certaines hormones. Les produits du métabolisme et l'eau en excès passent de moins en moins dans l'urine et s'accumulent dans le flux sanguin.L'insuffisance rénale chronique résulte des complications du diabète, de l'hypertension ou d'autres maladies. L'insuffisance rénale aiguë, quant à elle, survient soudainement, parfois après un accident ou à la suite d'une intervention chirurgicale difficile. Elle se produit souvent à la suite d'une diminution réversible du flot sanguin rénal.Comment fonctionnent les reinsLes reins ont comme fonction essentielle de retirer du sang l'excès de liquide et les déchets du métabolisme. Les reins reçoivent le sang par les artères rénales qui transportent le sang oxygéné provenant du c?ur. En pénétrant dans les reins, le sang circule dans des vaisseaux de plus en plus petits qui aboutissent chacun à un néphron, une sorte de rein miniature.Un néphron est formé d'un glomérule qui filtre l'eau, les sels minéraux, le calcium, les acides aminés et les déchets et d'un tubule qui transporte l'eau et tous les matériaux collectés. Le sang réabsorbe alors les matériaux que le corps peut utiliser de nouveau et le reste est collecté dans le bassinet, une sorte d'entonnoir relié à l'uretère qui transporte l'urine à la vessie.Quand consulterSi vous souffrez de diabète ou d'une autre maladie susceptible de provoquer une insuffisance rénale, votre médecin suivra la santé de vos reins sur une base régulière par des analyses de sang et d'urine. Si des symptômes se manifestent entre deux visites, n'hésitez pas à contacter votre médecin.Même si vous n'êtes pas à risque de souffrir d'insuffisance rénale, contactez votre médecin immédiatement si le volume de votre urine change considérablement ou si votre urine contient des traces de sang.Les symptômesLa progression de l'insuffisance rénale chronique est si lente que les symptômes sont souvent imperceptibles au cours des premières années, car les reins s'adaptent et compensent leur perte de fonction. Plusieurs patients ne prennent connaissance de leur problème de santé que lorsque leurs reins opèrent à moins de 25% de leur capacité normale.Certains symptômes non spécifiques, comme la fatigue, peuvent être la seule manifestation de la maladie pendant longtemps. Chez les personnes à risque, le suivi par analyses sanguines et urinaires est donc essentiel afin de détecter des signes annonciateurs d'insuffisance rénale.Une fois la maladie bien installée, les symptômes suivants peuvent se manifester :- Enflure des pieds, des chevilles, des jambes ou des paupières ; Douleur à la miction et diminution du volume d'urine ; Mictions plus fréquentes ; Urine mousseuse, trouble ou de couleur foncée ; Hypertension artérielle ;Fatigue et faiblesse plus marquées ; Nausées et vomissements ; Perte d'appétit et mauvais goût en bouche ; Perte de poids inexpliquée ; Somnolence, ralentissement psychomoteur ; Maux de tête ; Troubles du sommeil ; Douleur dans le milieu, le bas du dos ou sur les côtés du bassin ; Contractions involontaires des muscles et crampes ; Démangeaisons persistantes.Facteurs de risques :La cause la plus fréquente de l'insuffisance rénale chronique est le diabète, qu'il soit de type 1 ou 2. En effet, le diabète endommage les petits vaisseaux sanguins, y compris ceux qui se trouvent à l'intérieur des reins. D'autres facteurs de risque peuvent provoquer une insuffisance rénale chronique, dont les suivants :- Pyélonéphrite (infection des reins) ; Maladie polykystique des reins ; Maladies auto-immunes, comme le lupus érythémateux aigu disséminé; Hypertension (élévation de la tension artérielle) ; Obstruction des voies urinaires (attribuable aux infections et aux calculs rénaux fréquents) ;Utilisation excessive de médicaments métabolisés par les reins.Dans certains cas, la maladie est impossible à prévenir. Cependant, les deux causes principales sont le diabète (types 1 et 2) ainsi que l'hypertension artérielle. Un bon contrôle de ces maladies diminue grandement le risque d'évolution vers l'insuffisance rénale. Cependant, de saines habitudes de vie peuvent aider à réduire les risques.La prévention de l'insuffisance rénale- Suivez fidèlement les traitements recommandés par votre médecin si vous souffrez d'une maladie chronique comme le diabète, le lupus ou l'hypertension. Faites prendre ou prenez vous-même votre tension artérielle de façon régulière. Evitez les abus d'alcool, de drogues et de médicaments, y compris ceux vendus sans ordonnance, comme l'aspirine, l'acétaminophène ou l'ibuprofène. Faites-vous traiter sans tarder en cas d'infection urinaire ou de toute autre affection des voies urinaires.Les traitements médicaux de l'insuffisance rénaleSans pouvoir guérir l'insuffisance rénale, le traitement peut ralentir ou même stopper sa progression. On traite en priorité la maladie qui se trouve à l'origine de l'insuffisance rénale, comme le diabète ou l'hypertension. L'insuffisance rénale proprement dite est traitée en parallèle.Régime alimentaireLa première mesure proposée aux patients est souvent la modification du régime alimentaire. Le médecin peut recommander une réduction de l'apport en protéines pour ralentir l'accumulation de déchets dans le sang et limiter les nausées et les vomissements.Une limitation de la quantité de phosphore est souvent nécessaire lorsque la maladie atteint un certain stade. De plus, les apports en sodium (contenu dans le sel) ainsi qu'en lipides (gras) doivent être limités. Le tout doit être ajusté à la gravité de l'insuffisance rénale et les conseils d'un nutritionniste se révéleront très utiles dans ces circonstances.Le médecin peut aussi prescrire une réduction de la consommation de liquides : eau, glaçons, café, thé, boissons gazeuses, jus, soupes, lait, crème, crème glacée et sorbets. Il pourrait par exemple limiter cette consommation à 1,5 litre par jour.Pour contrôler la soif, on propose aux patients de se rincer régulièrement la bouche avec de l'eau, sans l'avaler. Sucer des bonbons ou mâcher de la gomme peut aussi aider à humidifier l'intérieur de la bouche grâce à la salive.MédicamentsLorsque le régime alimentaire ne suffit plus à contrôler les déséquilibres en eau et en électrolytes (calcium, phosphore, potassium, etc.), l'introduction de médicaments en ajout aux bonnes habitudes alimentaires aidera à atteindre cet objectif : vitamine D, sévélamer (Rénagel) pour contrôler le phosphore, sulfonate de polystyrène sodique (Kayexalate) pour contrôler le potassium, et calcium et calcimimétiques cinacalcet (Sensipar) pour réguler le calcium.Un traitement sera proposé au besoin pour maintenir les globules rouges sanguins à un certain taux : darbopoïétine (Aranesp) et érythropoïétine (Eprex). Un contrôle strict de l'hypertension artérielle diminue la progression des dommages aux reins et une médication sera certainement nécessaire afin d'atteindre les valeurs de pression souhaitées : trandolapril (Mavik).De plus, on tentera au besoin de faire uriner « l'excès d'eau » présente dans le corps avec des diurétiques : furosémide (Lasix), hydrochlorothiazide (Hydrodiuril). Chez les diabétiques, la glycémie doit être maintenue à un taux acceptable, par l'utilisation de médicaments oraux ou d'insuline si la diète ne suffit plus :metformine (Glucophage, si la maladie n'est pas trop grave), glyburide (Diabeta), gliclazide (Diamicron), tolbutamide (Mobenol).DialyseLa dialyse fait appel à une membrane qui joue le rôle de filtre et sert à éliminer les toxines et les excès de liquide du sang. Il existe deux types de dialyse : la dialyse péritonéale et l'hémodialyse. Le choix d'une méthode plutôt que l'autre repose sur l'âge du patient, sa capacité à gérer son traitement (la dialyse péritonéale exige un minimum de dextérité et d'autonomie), la présence d'autres maladies et la préférence du patient.Dans la dialyse péritonéale, on utilise le péritoine pour jouer le rôle de filtre. Le péritoine est la double membrane qui tapisse la paroi de l'abdomen (ventre) et les organes abdominaux (intestin, estomac, etc.) Ces deux membranes sont séparées par un espace infime dans lequel on installe un cathéter (un tube flexible, de très petite dimension) de façon permanente.Grâce à ce tube, on remplit le péritoine d'une solution appelée dialysat, laissée quelques heures dans cette cavité. Le sang qui circule dans les vaisseaux ratissant le péritoine est alors filtré : les toxines et l'eau en excès passent du côté du dialysat. Une fois l'opération terminée, on retire le dialysat pour le remplacer par un autre, vierge.La dialyse péritonéale est généralement effectuée à la maison, par le patient ou un membre de sa famille. La dialyse péritonéale continue ambulatoire est généralement répétée toutes les 6 heures. La dialyse péritonéale automatisée se fait 1 fois par jour, durant la nuit, grâce à un appareil programmé.L'hémodialyse doit être pratiquée à l'hôpital ou dans une clinique spécialisée. On utilise une machine appelée "dialyseur" pour filtrer le sang.Le sang est d'abord pompé dans le dialyseur. À l'intérieur de la machine, il demeure d'un côté d'une membrane qui sert de filtre. Les déchets et l'excès de liquide traversent la membrane et passent de l'autre côté, où se trouve le dialysat. Le sang filtré est retourné dans l'organisme. En général, la procédure requiert 4 heures. Elle doit être répétée environ 3 fois par semaine.Greffe rénalePour certains patients, une greffe rénale s'impose. Règle générale, les patients doivent avoir une espérance de vie relativement favorable (par exemple, 5 ans dans certains milieux) pour pouvoir bénéficier des avantages de la greffe. Une évaluation détaillée par un néphrologue spécialisé en greffe rénale est nécessaire afin d'établir si cette option thérapeutique est adéquate pour un patient donné.Le rein peut provenir d'un donneur vivant, souvent un parent, ou d'un donneur qui vient de décéder. Grâce à une greffe réussie, le receveur arrive à mener une vie active, en bonne santé.L'opinion du médecinBien que l'insuffisance rénale chronique puisse être causée par des maladies rares et imprévisibles, elle est le plus souvent la conséquence d'affections fréquentes dans notre société : le diabète (type 1 et 2) et l'hypertension artérielle. Un contrôle strict de ces maladies réduira considérablement le risque de voir apparaître cette complication. N'oubliez pas que les symptômes apparaissent seulement une fois l'insuffisance rénale bien installée et qu'un dépistage régulier par prises de sang et analyse d'urine est nécessaire si vous êtes à risque.Une fois celle-ci installée cependant, tout n'est pas perdu. En effet, vous avez encore la possibilité de ralentir la progression des dommages rénaux en continuant à garder le contrôle sur la maladie sous-jacente, en respectant une diète appropriée, en utilisant certains médicaments au besoin et en cessant la consommation de tabac.Avec une bonne observance aux conseils et traitements, il est possible de bénéficier d'une bonne qualité de vie malgré le problème, pendant de nombreuses années.Dr Jean-François Meunier-Morin, MD, Hôtel-Dieu de Québec, CHUQ, QuébecRévision médicale (juin 2009) : Dre Sylvie Dodin, Chaire en approche intégrée en santé, Université Laval et Dr Jean-François Meunier-Morin, MD, Hôtel-Dieu de Québec, CHUQ, Québec.L'insuffisance rénale chronique résulte des complications du diabète, de l'hypertension ou d'autres maladies. L'insuffisance rénale aiguë, quant à elle, survient soudainement, parfois après un accident ou à la suite d'une intervention chirurgicale difficile. Elle se produit souvent à la suite d'une diminution réversible du flot sanguin rénal.Comment fonctionnent les reinsLes reins ont comme fonction essentielle de retirer du sang l'excès de liquide et les déchets du métabolisme. Les reins reçoivent le sang par les artères rénales qui transportent le sang oxygéné provenant du c?ur. En pénétrant dans les reins, le sang circule dans des vaisseaux de plus en plus petits qui aboutissent chacun à un néphron, une sorte de rein miniature.Un néphron est formé d'un glomérule qui filtre l'eau, les sels minéraux, le calcium, les acides aminés et les déchets et d'un tubule qui transporte l'eau et tous les matériaux collectés. Le sang réabsorbe alors les matériaux que le corps peut utiliser de nouveau et le reste est collecté dans le bassinet, une sorte d'entonnoir relié à l'uretère qui transporte l'urine à la vessie.Quand consulterSi vous souffrez de diabète ou d'une autre maladie susceptible de provoquer une insuffisance rénale, votre médecin suivra la santé de vos reins sur une base régulière par des analyses de sang et d'urine. Si des symptômes se manifestent entre deux visites, n'hésitez pas à contacter votre médecin.Même si vous n'êtes pas à risque de souffrir d'insuffisance rénale, contactez votre médecin immédiatement si le volume de votre urine change considérablement ou si votre urine contient des traces de sang.Les symptômesLa progression de l'insuffisance rénale chronique est si lente que les symptômes sont souvent imperceptibles au cours des premières années, car les reins s'adaptent et compensent leur perte de fonction. Plusieurs patients ne prennent connaissance de leur problème de santé que lorsque leurs reins opèrent à moins de 25% de leur capacité normale.Certains symptômes non spécifiques, comme la fatigue, peuvent être la seule manifestation de la maladie pendant longtemps. Chez les personnes à risque, le suivi par analyses sanguines et urinaires est donc essentiel afin de détecter des signes annonciateurs d'insuffisance rénale.Une fois la maladie bien installée, les symptômes suivants peuvent se manifester :- Enflure des pieds, des chevilles, des jambes ou des paupières ; Douleur à la miction et diminution du volume d'urine ; Mictions plus fréquentes ; Urine mousseuse, trouble ou de couleur foncée ; Hypertension artérielle ;Fatigue et faiblesse plus marquées ; Nausées et vomissements ; Perte d'appétit et mauvais goût en bouche ; Perte de poids inexpliquée ; Somnolence, ralentissement psychomoteur ; Maux de tête ; Troubles du sommeil ; Douleur dans le milieu, le bas du dos ou sur les côtés du bassin ; Contractions involontaires des muscles et crampes ; Démangeaisons persistantes.Facteurs de risques :La cause la plus fréquente de l'insuffisance rénale chronique est le diabète, qu'il soit de type 1 ou 2. En effet, le diabète endommage les petits vaisseaux sanguins, y compris ceux qui se trouvent à l'intérieur des reins. D'autres facteurs de risque peuvent provoquer une insuffisance rénale chronique, dont les suivants :- Pyélonéphrite (infection des reins) ; Maladie polykystique des reins ; Maladies auto-immunes, comme le lupus érythémateux aigu disséminé; Hypertension (élévation de la tension artérielle) ; Obstruction des voies urinaires (attribuable aux infections et aux calculs rénaux fréquents) ;Utilisation excessive de médicaments métabolisés par les reins.Dans certains cas, la maladie est impossible à prévenir. Cependant, les deux causes principales sont le diabète (types 1 et 2) ainsi que l'hypertension artérielle. Un bon contrôle de ces maladies diminue grandement le risque d'évolution vers l'insuffisance rénale. Cependant, de saines habitudes de vie peuvent aider à réduire les risques.La prévention de l'insuffisance rénale- Suivez fidèlement les traitements recommandés par votre médecin si vous souffrez d'une maladie chronique comme le diabète, le lupus ou l'hypertension. Faites prendre ou prenez vous-même votre tension artérielle de façon régulière. Evitez les abus d'alcool, de drogues et de médicaments, y compris ceux vendus sans ordonnance, comme l'aspirine, l'acétaminophène ou l'ibuprofène. Faites-vous traiter sans tarder en cas d'infection urinaire ou de toute autre affection des voies urinaires.Les traitements médicaux de l'insuffisance rénaleSans pouvoir guérir l'insuffisance rénale, le traitement peut ralentir ou même stopper sa progression. On traite en priorité la maladie qui se trouve à l'origine de l'insuffisance rénale, comme le diabète ou l'hypertension. L'insuffisance rénale proprement dite est traitée en parallèle.Régime alimentaireLa première mesure proposée aux patients est souvent la modification du régime alimentaire. Le médecin peut recommander une réduction de l'apport en protéines pour ralentir l'accumulation de déchets dans le sang et limiter les nausées et les vomissements.Une limitation de la quantité de phosphore est souvent nécessaire lorsque la maladie atteint un certain stade. De plus, les apports en sodium (contenu dans le sel) ainsi qu'en lipides (gras) doivent être limités. Le tout doit être ajusté à la gravité de l'insuffisance rénale et les conseils d'un nutritionniste se révéleront très utiles dans ces circonstances.Le médecin peut aussi prescrire une réduction de la consommation de liquides : eau, glaçons, café, thé, boissons gazeuses, jus, soupes, lait, crème, crème glacée et sorbets. Il pourrait par exemple limiter cette consommation à 1,5 litre par jour.Pour contrôler la soif, on propose aux patients de se rincer régulièrement la bouche avec de l'eau, sans l'avaler. Sucer des bonbons ou mâcher de la gomme peut aussi aider à humidifier l'intérieur de la bouche grâce à la salive.MédicamentsLorsque le régime alimentaire ne suffit plus à contrôler les déséquilibres en eau et en électrolytes (calcium, phosphore, potassium, etc.), l'introduction de médicaments en ajout aux bonnes habitudes alimentaires aidera à atteindre cet objectif : vitamine D, sévélamer (Rénagel) pour contrôler le phosphore, sulfonate de polystyrène sodique (Kayexalate) pour contrôler le potassium, et calcium et calcimimétiques cinacalcet (Sensipar) pour réguler le calcium.Un traitement sera proposé au besoin pour maintenir les globules rouges sanguins à un certain taux : darbopoïétine (Aranesp) et érythropoïétine (Eprex). Un contrôle strict de l'hypertension artérielle diminue la progression des dommages aux reins et une médication sera certainement nécessaire afin d'atteindre les valeurs de pression souhaitées : trandolapril (Mavik).De plus, on tentera au besoin de faire uriner « l'excès d'eau » présente dans le corps avec des diurétiques : furosémide (Lasix), hydrochlorothiazide (Hydrodiuril). Chez les diabétiques, la glycémie doit être maintenue à un taux acceptable, par l'utilisation de médicaments oraux ou d'insuline si la diète ne suffit plus :metformine (Glucophage, si la maladie n'est pas trop grave), glyburide (Diabeta), gliclazide (Diamicron), tolbutamide (Mobenol).DialyseLa dialyse fait appel à une membrane qui joue le rôle de filtre et sert à éliminer les toxines et les excès de liquide du sang. Il existe deux types de dialyse : la dialyse péritonéale et l'hémodialyse. Le choix d'une méthode plutôt que l'autre repose sur l'âge du patient, sa capacité à gérer son traitement (la dialyse péritonéale exige un minimum de dextérité et d'autonomie), la présence d'autres maladies et la préférence du patient.Dans la dialyse péritonéale, on utilise le péritoine pour jouer le rôle de filtre. Le péritoine est la double membrane qui tapisse la paroi de l'abdomen (ventre) et les organes abdominaux (intestin, estomac, etc.) Ces deux membranes sont séparées par un espace infime dans lequel on installe un cathéter (un tube flexible, de très petite dimension) de façon permanente.Grâce à ce tube, on remplit le péritoine d'une solution appelée dialysat, laissée quelques heures dans cette cavité. Le sang qui circule dans les vaisseaux ratissant le péritoine est alors filtré : les toxines et l'eau en excès passent du côté du dialysat. Une fois l'opération terminée, on retire le dialysat pour le remplacer par un autre, vierge.La dialyse péritonéale est généralement effectuée à la maison, par le patient ou un membre de sa famille. La dialyse péritonéale continue ambulatoire est généralement répétée toutes les 6 heures. La dialyse péritonéale automatisée se fait 1 fois par jour, durant la nuit, grâce à un appareil programmé.L'hémodialyse doit être pratiquée à l'hôpital ou dans une clinique spécialisée. On utilise une machine appelée "dialyseur" pour filtrer le sang.Le sang est d'abord pompé dans le dialyseur. À l'intérieur de la machine, il demeure d'un côté d'une membrane qui sert de filtre. Les déchets et l'excès de liquide traversent la membrane et passent de l'autre côté, où se trouve le dialysat. Le sang filtré est retourné dans l'organisme. En général, la procédure requiert 4 heures. Elle doit être répétée environ 3 fois par semaine.Greffe rénalePour certains patients, une greffe rénale s'impose. Règle générale, les patients doivent avoir une espérance de vie relativement favorable (par exemple, 5 ans dans certains milieux) pour pouvoir bénéficier des avantages de la greffe. Une évaluation détaillée par un néphrologue spécialisé en greffe rénale est nécessaire afin d'établir si cette option thérapeutique est adéquate pour un patient donné.Le rein peut provenir d'un donneur vivant, souvent un parent, ou d'un donneur qui vient de décéder. Grâce à une greffe réussie, le receveur arrive à mener une vie active, en bonne santé.L'opinion du médecinBien que l'insuffisance rénale chronique puisse être causée par des maladies rares et imprévisibles, elle est le plus souvent la conséquence d'affections fréquentes dans notre société : le diabète (type 1 et 2) et l'hypertension artérielle. Un contrôle strict de ces maladies réduira considérablement le risque de voir apparaître cette complication. N'oubliez pas que les symptômes apparaissent seulement une fois l'insuffisance rénale bien installée et qu'un dépistage régulier par prises de sang et analyse d'urine est nécessaire si vous êtes à risque.Une fois celle-ci installée cependant, tout n'est pas perdu. En effet, vous avez encore la possibilité de ralentir la progression des dommages rénaux en continuant à garder le contrôle sur la maladie sous-jacente, en respectant une diète appropriée, en utilisant certains médicaments au besoin et en cessant la consommation de tabac.Avec une bonne observance aux conseils et traitements, il est possible de bénéficier d'une bonne qualité de vie malgré le problème, pendant de nombreuses années.Dr Jean-François Meunier-Morin, MD, Hôtel-Dieu de Québec, CHUQ, QuébecRévision médicale (juin 2009) : Dre Sylvie Dodin, Chaire en approche intégrée en santé, Université Laval et Dr Jean-François Meunier-Morin, MD, Hôtel-Dieu de Québec, CHUQ, Québec.