Immunothérapie anticancéreuse, entre progrès thérapeutique et contraintes budgétaires

Il est indéniable que des avancées tangibles ont été réalisées dans le cadre du Plan national cancer (PNC) 2015-2019, tant en matière d'infrastructures de prise en charge des cancers (41 services et 77 unités de chimiothérapie à travers le pays) que d'équipements de santé (53 accélérateurs de radiothérapie, dont 10 dans le secteur privé).La rubrique des médicaments n'est pas en reste, puisque ces dernières années ont connu une disponibilité plus régulière des produits de chimiothérapie, tandis que la facture globale de leur acquisition était en nette augmentation, notamment avec l'entrée en service de nouveaux centres anti-cancer (4 autres prochainement à El Oued, Adrar, Béchar et Laghouat). Cette facture s'est élevée à 63 milliards de dinars en 2018, soit 59% du total des achats de la Pharmacie centrale des hôpitaux (PCH), selon les statistiques communiquées par le Ministère de la Santé.
Dans le but de rationnaliser les dépenses pharmaceutiques, le PNC 2015-2019 avait plaidé l'adoption de consensus thérapeutiques pour les cancers les plus fréquents (Axe 8, Objectif 1, Action 1.2, Mesure 4), ainsi que la création d'un comité national cancer pour la mise à niveau périodique des différents guides thérapeutiques et la création de nouveaux guides, si nécessaire (Axe 4, Objectif 1, Action 1.1, Mesure 6).
Cependant, force est de constater qu'hormis les six guides élaborés en février 2016 (cancers du sein, du colon, du rectum, broncho-pulmonaire, de la prostate et du col de l'utérus), qui n'ont d'ailleurs depuis pas fait l'objet d'actualisation, aucun nouveau guide n'a été élaboré par les experts, et ce, alors même que l'introduction de l'immunothérapie est annoncée pour 2019 dans au moins trois localisations (cancer broncho-pulmonaire non à petites cellules, cancer de la peau de type mélanome, et cancers de la vessie et des voies excrétrices).
L'enregistrement en Algérie début 2018 de deux médicaments relevant de l'immunothérapie (Pembrolizumab et Nivolumab), et leurs résultats prometteurs dans plusieurs types de cancers aux stades avancés, ont suscité de nouvelles attentes tant chez les oncologues que chez les patients.
Ces attentes se heurtent cependant, au regard du prix très onéreux (2 700 000 à 13 500 000 DA/patient/an), à la réalité des contraintes budgétaires et à la nécessité de l'encadrement de leur utilisation. D'aucuns souhaiteraient l'élargissement de la prescription de ces deux médicaments innovants à l'ensemble des 21 centres anti-cancer que compte le pays.
Toutefois, l'immunothérapie est associée à des effets indésirables d'origine immunologique dont la survenue doit faire envisager la modification, la suspension, voire l'arrêt définitif du traitement.
C'est pourquoi, seuls les patients éligibles doivent se voir prescrire ces thérapies par des oncologues qualifiés et expérimentés (selon les indications retenues en Algérie) et pouvoir être surveillés continuellement pendant le traitement et jusqu'à 5 mois après la dernière dose.
Actuellement, l'approche qui fait son chemin consiste à «dispenser» l'immunothérapie au niveau de cinq ou six centres régionaux seulement (Alger, Oran et Constantine pour le Nord, El Oued, Adrar et éventuellement Laghouat pour le Sud), même s'il subsiste la problématique de déplacement des patients et celle liée à l'imputation des coûts de ces traitements (budget de l'établissement, subvention PCH ou fonds spéciaux). A divers titres, les réunions de concertation pluridisciplinaires pourraient servir de socle à la prescription de ces deux médicaments innovants, de sorte à ce que cette décision soit discutée au cas par cas, mais ces réunions, pourtant défendues dans le PNC 2015-2019, tardent à voir le jour. Il a en effet été rapporté que des patients se sont vu prescrire, en l'absence d'une telle concertation pluridisciplinaire, des thérapies ciblées (d'un coût total de 29 milliards de dinars en 2018, soit 46% des dépenses en matière de médicaments anticancéreux) pour des lésions qui n'étaient pas des métastases, sur la base du seul compte rendu d'un radiologue.
Toutefois, le financement de l'immunothérapie au profit de l'ensemble des patients éligibles ne saurait être rendu possible, au vu des moyens déjà engagés dans la lutte contre le cancer, sans la réduction des dépenses inefficientes et du gaspillage (exemple des thérapies ciblées ci-dessus). Les biosimilaires, lorsqu'ils existent, peuvent aussi permettre de faire des économies sur les coûts des thérapies ciblées qui seraient ensuite réinvesties dans l'immunothérapie. Par ailleurs, sont également nécessaires, à ces mêmes fins, les économies qui peuvent être faites par rapport aux cancers évitables, notamment ceux liés au tabagisme et ceux qu'il est possible de prévenir par la vaccination (cancer du col de l'utérus).
Des économies supplémentaires sur les dépenses liées à la prise en charge peuvent en outre être dégagées en détectant les cancers plus tôt (des coûts de traitement moindres avec des chances de réussite plus élevées) grâce à la généralisation à tout le territoire national des campagnes de sensibilisation et de dépistage précoce organisé (en 2019, projets pilotes contre le cancer du sein, dans 7 wilayas : Biskra, Laghouat, Jijel, Tlemcen, Constantine, Tipasa et Boumerdès, et contre le cancer colorectal dans 05 wilayates : Batna, Annaba, Béjaïa, Boumerdès et Sidi Bel Abbès).
Enfin, dans le fond, et hormis le fait «admis» que ces thérapies doivent profiter aux patients des 48 wilayates, l'Etat ne peut se porter garant du paiement des dépenses générées par le recours à l'immunothérapie sans garanties de succès du traitement, sachant leurs impact budgétaire et incidence sur l'équilibre financier des centres anti-cancers et surtout de la PCH, de même que sur la facture d'importation des médicaments (coûts du traitement annuel par patient d'au moins 20 000 euros avec Nivolumab et jusqu'à 100 000 euros avec Pembrolizumab).
A ce titre, les contrats de performances introduits dans la Loi de Finances pour 2017 (et dont les textes d'application tardent à être promulgués) qui prévoient le versement par les laboratoires pharmaceutiques, en cas d'échec thérapeutique, des montants couverts par la sécurité sociale pour les médicaments « très onéreux », devraient d'emblée être élargis, comme condition sine qua none, aux produits d'immunothérapie qui sont les premiers à répondre à cette définition.
En effet, à la différence des médicaments dispensés via les officines de pharmacie (peu nombreux dans la prise en charge du cancer) qui doivent d'abord passer par l'étape d'admission au remboursement, l'essentiel des médicaments anticancéreux acquis via le circuit hospitalier se transforment automatiquement en bons de commandes à la PCH, dès lors qu'il y a prescription, sans pour autant qu'il n'y ait de droit de regard sur les résultats thérapeutiques.


Par Dr Yacine Sellam
Pharm D., Ph. D.
Président de la Société algérienne des affaires réglementaires et de la pharmacoéconomie