GUIDE POUR LA CONCEPTION ET LA RÉNOVATION DES BLOCS OPÉRATOIRES

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Université de Technologie de Compiègne
DESS "Technologies Biomédicales Hospitalières"
Liste des Projets et Stages

Réference à rappeler :
Guide pour la conception et la rénovation des blocs opératoires, L. FAGOT, Stage DESS, UTC, 2000,
URL : http://www.utc.fr/~farges/DESS_TBH/99-00/Stages/Fagot/Blocop.htm

III/ GUIDE POUR LA CONCEPTION ET LA RÉNOVATION DES BLOCS OPÉRATOIRES
1 - Introduction
2 - Problématique - Principes généraux
3 - Conception architecturale
a - Implantation - configuration
b - La fonction sas
c - La fonction stockage
d - La fonction opératoire
e - La fonction réveil
f - La fonction stérilisation
g - Autres fonctions
4 - Eléments architecturaux
a - La ventilation
b - Les sols et les murs
c - Le plafond
d - Les accès à la salle d'opération
5 - Equipements techniques
a - Eclairage d'ambiance
b - Fluides médicaux
c - Extraction des gaz anesthésiants
d - Négatoscopes
6 - Equipements médicaux fixes
a - Eclairage opératoire
b - Table d'opération
c - Bras anesthésiste
d - Bras chirurgien
e - Système d'information médicale
7 - Equipements médicaux mobiles
a - Rangements et présentoires
b - Bistouris électrique
c - Équipement d'anesthésie
d - Equipements radiologiques
e - Autres équipements
8 - Communication dans le bloc opératoire
9 - Conclusion
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Partie III: Guide pour la conception
et la rénovation des blocs opératoires

1 - Introduction

Quelle attitude adopter face aux multiples aspects de l’évolution des blocs opératoires ces dernières années ? On pense d’abord aux progrès constants et rarement prévisibles de l’activité chirurgicale qui nécessitent chaque fois un matériel plus complexe, mais aussi à la lutte contre les infections hospitalières dites aussi ”infections nosocomiales” qui a une incidence notable sur la conception des locaux. La réponse à cette question inclus la participation et l’investissement de l’ensemble des acteurs hospitaliers : direction, personnel du bloc opératoire et de la stérilisation, anesthésistes, chirurgiens, architectes, ingénieurs et techniciens.
On peut supposer que grâce à une réflexion objective de l’ensemble de ces acteurs, d’une part, et à une perception inspirée de ce que pourra être l’avenir, d’autre part, l’aménagement optimal du bloc opératoire devrait pouvoir s’effectuer en s’attachant à répondre aux besoins actuels tout en laissant des espaces d’évolutions pour s’adapter aux situations futures.
L’ingénieur biomédical, par ses compétences spécifiques et sa pluridisciplinarité est aujourd’hui plus que jamais amené à s’investir dans les projets de conception et de restructuration des blocs opératoires. Devant cette situation parfois complexe à appréhender dans sa globalité, j’ai souhaité effectuer l’ébauche d’un guide dont l’objectif est double :
• Permettre à l’ingénieur débutant ou récemment impliqué dans les problématiques du bloc opératoire de trouver une information concernant les principes généraux en vigueur actuellement.
• Soutenir et guider l’ingénieur qui devra apporter son expertise lors des choix stratégiques de l’organisation du bloc opératoire et de l’élection des équipements biomédicaux.
Le travail qui est livré dans les pages suivantes n’est pas l’aboutissement de longues études et la transcription de plusieurs années d’expérience en la matière, mais un travail de première intention et l’ébauche de ce qui pourrait prendre la forme à l’avenir d’une série de ”cahiers de l’ingénieur biomédical” au service de la communauté française et internationale. Ce travail est une synthèse critique des ouvrages et articles publiés ces dernières années sur le sujet, passés au filtre de mon expérience personnelle. A cet effet, il serait souhaitable, afin de donner à cet ouvrage une plus grande portée professionnelle et une meilleure réalité, que ce travail soit repris, évalué et critiqué et complété par un groupe de travail dans le cadre des projets DESS menés à l’Université de Technologie de Compiègne.
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2 - Problématique - Principes généraux

Depuis quelques années, l’évolution des pratiques chirurgicales offre une diversité de procédures et de moyens qui se distinguent nettement des problématiques qui ont précédé à la création des premiers blocs opératoires. Avec les moyens interventions qui se développent actuellement, se profile un bouleversement sans précédent tant dans les pratiques et l’organisation de celles-ci que dans la conception de leur l’environnement. On peut citer à titre d’exemple :
• Interventions endoscopiques par voies naturelles.
• Interventions endoscopiques par voie percutanée.
• Interventions assistées par l’informatique et la robotique.
• Téléchirugie.
• Radiologie interventionnelle.
• Interventions par cathétérisme.
Presque chacune de ces méthodes émergentes requiert un équipement spécifique et un environnement adapté. Le compromis qui se présente ici réside dans le fait que chacune de ces techniques amène à se poser la question de dédier chaque salle à une activité précise, alors que pour sauvegarder un taux d’occupation le plus élevé possible et une gestion simplifiée des blocs opératoires, l’objectif serait au contraire de permettre à un maximum de salles, de garder les moyens d’être polyvalente. Par ailleurs, cette polyvalence se limite elle-même par les niveaux d’exigence d’asepsie exigés par les pratiques opératoires, les surfaces des salles et les équipements biomédicaux.
La nécessité de l’élaboration de ce guide est donc partie de ce constat que l’évolution des techniques opératoires vit aujourd’hui un changement constant et que l’ingénieur biomédical doit pouvoir apporter une partie des réponses aux problématiques qui en découlent. Mais comme la restructuration complète d’un bloc opératoire ne peut pas toujours se réaliser dans l’abstraction de l’existant, ce guide devra donc envisager deux situations :
• La conception d’un nouveau bloc.
• La rénovation de l’existant.
Ce guide n’est pas un manuel, il veut palier au contexte encore peu défini par les normes et les règles qui n’abordent aujourd’hui que quelques points épars tels que la qualité du milieu ambiant, les gaz médicaux ou l’équipement électrique. Ce qui va suivre sera donc un rappel des principes généraux (infrastructures, organisation, traitement de l’air, équipements, …), un ensemble de recommandations tirées de ces principes ainsi qu’une liste des questions à se poser avant d’aborder la problématique de conception ou de rénovation du bloc opératoire.
Avant toute étude en vue d’une restructuration, ou d’une création, il est impératif d’avoir une vue d’ensemble claire et bien défini de la situation actuelle et des objectifs futurs, ce qui amène à rechercher les informations suivantes :
• Le mode d’hospitalisation prévue (classique ou ambulatoire).
• Le nombre d’interventions, leur type, et leur durée moyenne, de façon à calculer un taux d’occupation moyen.
• Le nombre de salles d’opérations et de pré-anesthésie.
• Les types de pathologie et les patients associés (âge, handicap, particularités,…) avec les infrastructures nécessaires.
• Le nombre de personnes amenées à intervenir dans le bloc : chirurgiens, anesthésistes, médecins, soignants, sans oublier les personnes en formation, afin de prendre en compte les besoins spécifiques en locaux et en matériel.
• Les différents temps de prise en charge : préparation, intervention et réveil.
• Les équipements lourds et matériels encombrants.
Cette enquête devra également prendre en compte le mode d’organisation en ce qui concerne :
• La désinfection du matériel médico-chirurgical.
• La liaison avec la stérilisation et la pharmacie.
• La livraison du magasin et du linge propre.
• La collecte du linge sale et des déchets.
Tous ces éléments détermineront une organisation fonctionnelle du bloc et permettront d’appréhender les besoins en locaux avec leurs caractéristiques, salle par salle.
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3 - Conception architecturale

a - Implantation - configuration
Implantation dans un site :
La conception d’un nouveau bloc opératoire dans un bâtiment neuf prendra en compte les éléments suivants :
• Une situation en étage élevé est préférable, l’air y est en principe moins contaminé que près du sol, ce qui permet d’envisager périodiquement l’ouverture des fenêtres, même dans les salles d’opérations, lors des maintenances hebdomadaires ou mensuelles.
• La proximité et la facilité de communication avec l’Unité de Réanimation, l’Unité de Soins Intensifs Post Opératoires, la Stérilisation Centrale.
Liaisons du bloc opératoire avec le reste de l’établissement
Ces liaisons doivent être examinées du double point de vue :
Fonctionnel : simplicité des circulations d’accès au bloc, permettant de respecter le contrôle des accès sans contraintes excessives pour le personnel. Ceci peut s’appliquer à la position des vestiaires et à la disposition des locaux qui ne doit pas obliger le personnel de bloc opératoire à en ressortir pour s’approvisionner, accompagner des patients, porter ou retirer des clichés à la radiologie ou des analyses au laboratoire.
Prévention de l’infection en ce qui concerne les risques de contamination ”manuportées” liées aux déplacements de matériels et de personnes dans les couloirs, à la présence d’ascenseurs ou de montes charges. Actuellement, on insiste sur la livraison du matériel propre en containers étanches et l’évacuation des déchets ou du matériels souillé en containers hermétiques plutôt que sur la distinction ascenseur ”propre” – ascenseur ”sale”.
Circulations internes au bloc opératoire
Le dogme a été longtemps celui de la séparation des ”circuits propres” et des ”circuits sales”, les protocoles actuels prévoient plutôt le conditionnement du linge sale et des divers déchets dans des sacs ou des containers hermétiques et celui des instruments souillés dans un bain décontaminant sur chariot roulant. La suppression d’un couloir de ceinture ”septique” dans le bloc opératoire permet de gagner un espace important et d’envisager la création de fenêtres dans la salle d’opération, ce qui est souvent très apprécié du personnel.
Dans une telle conception architecturale, une maîtrise fiable de la surpression de la salle d’opération doit pouvoir lui assurer une non contamination provenant de la circulation ou du hall d’accès.
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b - La fonction sas
Le sas est un lieu de passage obligé qui doit être doté d’un équipement spécifique le différenciant de son environnement et lui permettant de répondre à son objectif premier : le passage contrôlé et sous certaines conditions entre deux zones de qualité aseptiques différentes.
Le bureau des cadres infirmiers
Il sera situé à l’entrée du bloc opératoire, près du point d’accueil et de transfert des patients dans le bloc. C’est également un lieu où le personnel du bloc opératoire, infirmiers et anesthésistes doivent pouvoir communiquer avec le personnel hors bloc.
Une solution peut consister en un guichet qui permettra les échanges verbaux et la transmission des dossiers (clichés radio, résultats d’analyses, …)
Ce bureau devra recevoir tous les moyens de communication souhaités : téléphone, écran informatique, pneumatique, voyants de contrôle du traitement de l’air des salles d’opération.
L’accès des patients
Il faut envisager les deux alternatives de la chirurgie conventionnelle et de la chirurgie ambulatoire aborder les aspects suivants :
• Mode de transfert du patient (lit, civière, chariot, …)
• Stockage de ces moyens de transfert hors du bloc.
• Utilisation d’un ”passe-malade” pour l’entrée du patient au bloc opératoire.
En ce qui concerne les aspects particuliers de la chirurgie ambulatoire, il faudra prendre en compte un espace de déshabillage, de toilette et de préparation, le transfert en salle d’opération et un espace de récupération différent de celui de la chirurgie conventionnelle
En effet, les aspects spécifiques de la chirurgie ambulatoire qui représente aujourd’hui 20% de l’ensemble de l’activité chirurgicale vont prendre de plus en plus d’importance si l’on en juge la situation actuelle en Amérique du Nord (Canada et Etats Unis) où la chirurgie ambulatoire représente la moitié des interventions. Ce type de chirurgie va de plus en plus nous amener à étudier avec soin ses implications sur la structure et l’organisation des blocs opératoires au point de se demander si il ne faut pas développer un bloc opératoire spécifique. On pourra se reporter à ce sujet à l’article de Thierry Hoet dans le numéro spécial de la revue Techniques Hospitalières de juin 1999 ”Le bloc opératoire de demain”.

Les vestiaires d’accès au bloc opératoire
Ce vestiaire est incontournable, il crée la contrainte du changement de tenue.
Plusieurs aspects sont à étudier soigneusement :
• Faut-il seulement des vestiaires de changement ”tenue blanche”/”tenue verte” ou faut-il prévoir un vestiaire ”tenue civile”/”tenue verte” pour l’accueil des visiteurs, technicien et professionnels divers, chirurgiens, anesthésistes et assistants ?
• La construction de vestiaires séparés hommes/femmes ou d’un vestiaire commun disposant de cabines de déshabillage.
• Le nombre de casiers à prévoir (personnel médical et paramédical, étudiants et visiteurs) et leur principe de fermeture.
La zone de déshabillage doit contenir les casiers de rangement des vêtements et des effets personnels ainsi qu’un emplacement ou des rayonnages suffisants pour les chaussures de ville.
Une banquette de séparation entre cette zone et la zone qui contient les équipements de bloc est indispensable, elle permet de matérialiser cette séparation. A défaut, on peut envisager une bande de peinture au sol.

La zone d’habillage comporte les lavabos de lavage des mains correctement équipés (distributeurs de savon antiseptique, brosses à ongles, papier à usage unique, poubelles), un grand meuble de rangement pour le stockage des tenues de bloc opératoire en quantité suffisante.
La porte d’accès au bloc opératoire ne possédera pas de poignée d’ouverture permettant un franchissement en sens inverse. La sortie du bloc opératoire devra s’effectuer par un passage parallèle équipé pour recevoir les tenues de blocs et accessoires avant le retour dans la zones de déshabillage où se trouvent les casiers contenant les vêtements et effets personnels.
Des sanitaires équipés de W.C., douches, et lavabos devront être accessibles depuis la zone de déshabillage. Cette localisation obligera le personnel à reprendre le circuit d’habillage avant de retourner au bloc opératoire.
Le local d’habillage sera impérativement placé en surpression par un soufflage d’air qui sera repris dans l’extraction du local d’habillage.
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c - La fonction stockage
Analyse préalable
La définition des locaux de stockage devra prendre en compte l’activité du service et la fréquence des approvisionnements en provenance des divers fournisseurs, des services d’approvisionnement et de la stérilisation centrale.
Cette analyse préalable permettra de définir le nombre de locaux nécessaires, leur surface, leur position dans le bloc opératoire et leur équipement (rayonnages et plans de travail, containers, …)
Il faut noter que l’ouverture des cartons et emballages divers peut libérer beaucoup de poussière. Les locaux prévus à cet effet devront être mis en dépression. On pourra d’ailleurs équiper les bouches d’extraction d’air avec des grilles munies d’un filtre léger afin de protéger les gaines du réseau aéraulique de l’encrassement.
Stockage des produits et matériels
Il sera nécessaire de prévoir le stockage :
• Des produits stériles : linge et matériel médico-chirurgical.
• Des produits non stériles : linge et matériel.
• Des produits pharmaceutiques : solutés et médicaments divers.
• Des matériels en ”dépot-vente” tels que les prothèses.
• Des matériels coûteux tels que les optiques de microscopes ou le matériel vidéo.
Local ”anesthésistes” (produits et matériel)
C’est un local spécifique conçu en surface au sol et en équipements de rangements pour recevoir les produits propres à cette activité et le matériel d’anesthésie et de réanimation y compris éventuellement les respirateurs.
Rangement des gros matériels et du mobilier
On prévoira pour ce type de local des portes automatiques avec possibilité de blocage en position ouverte, voir leur suppression afin d’éviter leur détérioration rapide au passage des matériels roulants (mobile de radioscopie, microscope opératoire, …) La surface du local tiendra compte, suivant l’importance du bloc opératoire, de l’accessibilité à chacun des matériels et des opérations de désinfection de surface qui pourront s’effectuer avant le rangement de ces derniers (présence d’un point d’eau).
Ce local est destiné à recevoir par exemple :
• Mobile de radioscopie.
• Echographe.
• Microscope opératoire.
• Endoscopes.
• Equipements laser.
• Bistouris à ultrasons, à l’argon, bistouris de dépannage.
• Eclairage opératoire mobile d’appoint.
• Générateur à lumière froide.
• Aspiration mobile.
• Circulation extracorporelle.
• …
Eventuellement, un local annexe pourra être nécessaire afin de recevoir les accessoires des tables d’opération tels que les matelas et couvertures chauffants, les accessoires d’orthopédie et les guéridons d’accessoires complémentaires.
Stockage des produits et matériels d’entretien
Un local spécifique est nécessaire, il doit être bien ventilé et placé en dépression. Il ne contiendra que des produits et matériels réservés exclusivement à l’usage du bloc opératoire, c’est à dire : produits et matériels d’entretien sur rayonnages, chariots de nettoyage, monobrosses et aspirateurs à eau, un point d’eau et un de vidange.
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d - La fonction opératoire
La salle d’opération pourra se contenter d’un seul accès défini dans le chapitre suivant ”éléments architecturaux - accès à la salle d’opération”.
L’ensemble des produits et matériels seront apportés dans la salle avant l’intervention chirurgicale, sur des chariots roulants et ils seront évacués pendant le nettoyage de la salle.
Préparation du malade
Il est souhaitable de prévoir un espace ou une salle permettant d’éviter la préparation du malade dans son lit, dans un couloir, en salle de pré-anesthésie ou dans la salle d’opération. Cet espace devra disposer d’un point d’eau, ainsi que d’équipements mobiles et plan de travail pour recevoir les champs opératoires, les draps et chemises chaudes.
Salle de pré-anesthésie
La salle de pré-anesthésie, lorsqu’elle existe et qu’elle est différente de la salle de préparation du malade, est en principe adossée à la salle d’opération. Aucune porte de communication n’est ni nécessaire ni souhaitable.
Sa surface tiendra compte de la place nécessaire pour le chariot du patient, l’équipe médicale, le matériel sur chariot (moniteur, respirateur, …), les plans de travail avec un point d’eau ou un lave-mains. Il sera également possible de prévoir un éclairage d’ambiance et/ou spécialisé, un bras anesthésiste et son équipement ainsi qu’une arrivée des fluides médicaux et vide. Sa ventilation est nécessaire pour maintenir la température du patient, évacuer les odeurs et les gaz anesthésiques et l’on pourra compter avec un taux de renouvellement de 3 volumes par heure.
Lavage des mains de l’équipe chirurgicale
Toute l’équipe chirurgicale et de pré-anesthésie devra pouvoir utiliser les postes de lavage des mains avant son entrée dans les salles. Ceux-ci peuvent être situés dans un dégagement aménagé au plus près de l’entrée de la ou des salles d’opérations. Ce dégagement peut être constitué par un espace fermé sur trois côtés et ouvert sur l’espace commun d’accès aux salles, mais ne donnant pas directement sur le circulation générale interne du bloc opératoire. Ceci de manière à faciliter la mise en place du verrou aéraulique constitué par une légère surpression au dessus des postes de lavage (technique contraire aux dispositions prises habituellement par les bureaux d’études en ce qui concerne les locaux dits ”humides”) et une extraction plus importante placée dans l’espace commun d’accès aux salles d’opérations.
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e - La fonction réveil
Situation de la salle de réveil
La salle de réveil doit être aujourd’hui considérée en France comme partie intégrante du bloc opératoire (ce qui est le cas au Canada, par exemple). L’opéré y est conduit en sortant de la salle sur un chariot-brancard qu’il conserve jusqu’au retour dans son lit, lors du transfert à la sortie de la salle de réveil.
Jusqu’à aujourd’hui, la salle de réveil a été considérée comme une zone tampon entre le bloc opératoire et l’espace ordinaire de l’hôpital. Ce qui obligeait, après une sortie de la salle d’opération vers la salle de réveil à passer de nouveau par les vestiaires pour changer de tenue. Afin d’expliquer la raison qui fait aujourd’hui de l’intégration de la salle de réveil au bloc opératoire, une recommandation, voir une quasi obligation, on peut s’appuyer sur l’article rédigé par Thierry Hoet dans le numéro spécial de la revue Techniques Hospitalières de juin 1999 ”Le bloc opératoire de demain”.
A l’origine, le scénario consistait à accueillir le patient à l’entrée du bloc, à l’étendre sur un autre véhicule formé par le plateau de la table d’opération, provisoirement fixé sur un chariot-support spécial et uniquement destiné à la circulation intra muros. Ce même chariot, après l’opération devait conduire le patient en salle de réveil. Il importe d’insister sur le fait que ce système obligeait à localiser cette salle de réveil extra muros. Lorsque ce système a été conçu vers le milieu des années 60 par les firmes allemande MAQUET et suédoise KIFA, les anesthésistes étaient accoutumés à quitter leur patient à la sortie de la salle d’opération. La précarité des situations que connaissent les opérés fragilisés, engage aujourd’hui ces mêmes anesthésistes à les accompagner jusqu’à la salle de surveillance post-interventionnelle et attendre le moment d’une récupération suffisante avant de les quitter. Or, dès l’instant où l’on brave les consignes du système en acceptant que les anesthésistes pénètrent dans la salle de réveil et ce en tenue de bloc, on ouvre une brèche importante dans le dispositif protecteur.
Cet aspect est à considérer avec attention car l’hygiène et la prévention des infections nosocomiales est une notion qui prend chaque jour plus d’importance dans les concepts architecturaux et organisationnels de l’hôpital. L’implantation de la salle de réveil post interventionnelle dans le bloc opératoire autorise donc le mouvement des anesthésistes entre les deux lieux. Dans cette configuration, le lit ne peut donc attendre le patient en salle de réveil, ce qui nécessite un espace de stockage et la présence de chariot-brancards intermédiaire pour la réception du patient et n’effectuer le transfert qu’à la sortie de la salle de réveil.
Le nombre de chariot-brancards à prévoir tiendra compte du nombre de salles d’opération et de leur spécialisation chirurgicale, de la durée d’intervention moyenne (on comptera environ 2 sites par salle d’opération pour un maximum de 10 par salle de réveil). L’espace autour de chaque lit pour permettre le mouvement du personnel et la mise en place du matériel médical peut être de 1,20 m entre 2 lits et 1,00 m à la tête du lit.
Les équipements de réanimation
L’environnement de chaque lit pourra comprendre :
• Une potence pouvant recevoir un bras articulé avec éclairage focalisable pour les soins.
• Des prises électriques murales 220 V derrière le lit du malade (éventuellement fixées sur un bras ou une potence).
• Une alimentation en fluides médicaux (oxygène, protoxyde d’azote, air comprimé médical, vide).
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f - La fonction stérilisation
Nettoyage et désinfection
Une analyse préalable de l’organisation fonctionnelle du bloc opératoire permettra de déterminer où seront effectués le nettoyage et la désinfection des équipements mobiles courants des salles d’opération ainsi que des équipements biomédicaux tels que microscopes, ventilateurs, moniteurs…
Les instruments chirurgicaux, quant à eux, sortent des salles d’opérations dans des bacs de trempage fermés et posés sur des guéridons roulants pour rejoindre la stérilisation.
Stérilisation
Elle est du ressort de la stérilisation centrale. Selon la taille et l’organisation de l’établissement, les modalités pourront être différentes. Au bloc opératoire, il sera souvent utile de prévoir un stérilisateur ”flash” ou stérilisateur au plasma pour restériliser rapidement un instrument non souillé, tombé à terre lors d’une erreur de manipulation.
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g - Autres fonctions
Fonction Informatique ou transfert de données
Elle permet d’assurer au besoin :
• L’accès au dossier patient informatisé.
• La gestion du bloc opératoire (gestion de stock, des consommables utilisés lors des opérations, des médicaments et produits anesthésiques).
Fonction Vidéo ou transfert d’image
Elle permet d’assurer au besoin :
• L’accès aux images du dossier patient informatisé.
• La diffusion de l’image du champ opératoire pour l’ensemble de l’équipe présente en salle.
• La télésurveillance des salles.
• Le suivi des opérations depuis l’extérieur du bloc opératoire (enseignement, retransmission directe ou différée, télémédecine,…)
Anatomie pathologique
Cette fonction requiert une salle équipée en vue de :
• Le nettoyage des prélèvements anatomiques.
• La prise de photographies.
• La dissection et l’examen des prélèvements (microtome et microscope).
• La congélation des prélèvements pour examen ultérieur.
• L’emballage pour envoi vers un laboratoire spécialisé.
Salle de détente
Une salle de détente interne ou externe au bloc opératoire est appréciée. Elle disposera si possible d’un éclairage naturel et pourra être équipée d’un coin cafétéria et de fauteuils.

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4 - Eléments architecturaux

a - La ventilation
Les objectifs de la ventilation en bloc opératoire sont :
• Empêcher l'introduction ou la stagnation dans la salle d'opération de particules susceptibles d'infecter une plaie opératoire.
• Eliminer en continu la contamination produite. Cette contamination peut provenir du personnel, de l'environnement, du matériel et des méthodes de travail.
• Assurer le confort de l'équipe opératoire et du patient.
• Présenter la maintenance la plus aisée possible (nettoyage, désinfection, changement des filtres).
Les moyens de lutte à disposition sont les suivants, ils sont généralement combiné entre eux.
• Le niveau de filtration.
• La diffusion.
• La surpression.
• Le taux de renouvellement
La chaîne du traitement de l’air et niveau de filtration

source : ventilation du bloc opératoire - Chiou Khampheng - Luc Fagot - DESS ”TBH” 1999-200
On filtre l’air en le faisant passer progressivement au travers de filtres de plus en plus fins jusqu’au filtre de type H.E.P.A. dit ”absolu”, c’est à dire que les particules d’un diamètre supérieur à 0,3 ?m sont retenues, ce qui représente 99,99 % de l’ensemble des particules.
Outre la régulation du taux et de la taille des particules, le système de ventilation régule également la température, l’hygrométrie et le débit de l’air.
Le taux de renouvellement
Les recommandations retiennent en général le chiffre minimum de 15 volumes/heure pour un apport en air neuf dans la salle d'opération. En effet, la dilution des polluants chimiques de la salle d’opération ne peut être correctement assurée avec des taux inférieurs à cette valeur.
Dans certaines situations, telles que les chirurgies hyperaseptiques, ce n’est pas suffisant, on ajoute donc aux 15 volumes/heure d’air neuf, un apport d’air en recirculation pouvant atteindre 60 à 80 volumes/heure.
La diffusion
Le taux de renouvellement de l’air ne suffit pas à lui seul à garantir une bonne épuration des particules de la salle d’opération. La question est en bien en effet d’effectuer une élimination de l’ensemble des particules émises par les différents acteurs présents au sein de la salle d’opération. Tout particulièrement, il y a une zone, située au cœur de la salle d’opération où l’on ne souhaite trouver aucune particule susceptible d’infecter le patient. Il faut donc s’efforcer de balayer le plus efficacement possible cette zone, malgré les nombreux obstacles qui s’y trouvent : têtes, mains, éclairages opératoires,… La solution la plus efficace est de disposer d’un plafond soufflant placé au dessus du site opératoire et couvrant une surface suffisante pour compenser les mouvements éventuels de la table d’opération lors de l’intervention et les changements de position de l’équipe chirurgicale. Les bouches de reprises seront idéalement placées en périphérie de la salle (dans les angles, en position basse).
La surpression
La salle d’opération doit théoriquement être en surpression par rapport à l’ensemble des locaux périphériques. Pour parvenir à ce résultat, il est indispensable que chaque salle dispose de son propre système de ventilation autonome. Un indicateur visuel de la surpression peut être incorporé à la porte ou près de l’entrée de la salle afin que le personnel puisse vérifier à tout moment l’efficacité du système de ventilation.
Les modes de ventilation
Le flux turbulent
Classe particulaire classe particulaire 100 000
Principe Un ou plusieurs caissons de diffusion au plafond
Taux de renouvellement : 15 à 20 volumes/heure
Avantages Solution économique
Installation facile à mettre en œuvre
Maintenance simple et coût faible
Inconvénient Faible qualité d’air
Mauvaise homogénéité du flux
Confort faible (turbulences + bruit)
Utilisation Pièces annexes des blocs opératoires aseptiques
(sas, couloirs, salles d’endoscopie,...)

Le flux laminaire
Classe particulaire classe particulaire 1 000
Principe Plafond soufflant orientant le flux pour former
des lames d’air parallèles
Taux de renouvellement : 50 à 60 volumes/heure
Avantages Qualité d’air élevée
Bon confort thermique
Inconvénient Installation difficile à mettre en œuvre
Maintenance contraignante et coût élevé (filtres + énergie)
Gêne acoustique et turbulences
Utilisation Salles d’opérations aseptiques
(chirurgie polyvalente)

Le déplacement d'air basse vitesse
Classe particulaire classe particulaire 100
Principe Ecoulement dirigé vers le bas sur le champ opératoire, créant une véritable barrière dynamique autour de la zone "de plus haut risque"
Taux de renouvellement : 30 à 40 volumes/heure
Avantages Forte protection sous le champ opératoire (qualité d’air excellente)
Solution économique
Installation et maintenance aisée - coût faible
Confort thermique et acoustique sans égal
Inconvénient Néant
Utilisation Salles d’opérations hyperaseptiques (orthopédie, cardio-vasculaire, neurologie, ophtalmologie)

Les contrôles de qualité
En ce qui concerne les normes sur lesquelles il est possible de s’appuyer dans ce domaine, on ne trouvera guère que la NF S 90-351 de décembre 1987 relative aux procédures de réception et de contrôle des salles d'opérations.
Les contrôles sont classés en 3 catégories:
• Les contrôles aérauliques: vitesses, débits, différence de pression avec les zones adjacentes. Moyens de contrôle: anémomètre, manomètre à tube
• La qualification et la quantification des contaminants pour évaluer la propreté de l’air.
• Moyens de contrôles: optiques et électroniques (comptage particulaire au repos et cinétique de décontamination)
• Les paramètres liés à la notion de confort tels que le niveau sonore, la température, l’hygrométrie.
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b - Les sols et les murs
Ils seront lisses et résistants à l’action mécanique et chimiques des opérations de désinfection. On évitera les moulures et saillies diverses, tous les matériels seront encastrés : négatoscope, tableaux électriques…
On préférera les sols plastiques en polychlorure de vinyl qui favorisent le profil arrondi pour remonter le long du mur sur une hauteur de 10 à 15 cm, supprimant ainsi l’angle droit et assurant la continuité de l’imperméabilisation du sol en en facilitant le nettoyage. Les résines à base de polyuréthane ou époxy présentent l’avantage d’être unis dans la masse et d’offrir une plus grande résistance à l’usure, mais leur mis en place est nettement plus délicate.
Il faudra veiller à la dureté de la chape et à sa planéité en vue de l’utilisation des tables à transfert et du mobile de radioscopie.
Les murs peuvent être recouvert avec des matériaux plastiques similaires (polychlorure de vinyl) en lés soudés ou par une peinture polyuréthane. L’objectif est de permettre un lavage aisé, et une bonne résistance mécanique aux chocs tout en assurant un confort acoustique acceptable. Le problème se situe au niveau des nombreux joints lors des connections avec l’alimentation électriques, les fluides médicaux, les commandes d’éclairage et de ventilation ainsi que les bouches de reprise d’air. Toutes ces éléments devront présenter une excellente continuité avec le revêtement mural, un minimum d’aspérités et une bonne étanchéité.
L’ouverture d’une fenêtre donnant sur l’extérieur sera pratiquée dans la mesure du possible car elle procure à toute l’équipe chirurgicale un confort visuel souvent très apprécié, et permet de garder la notion du temps. Par contre, il faudra conserver la possibilité d’occulter ces ouvertures afin de procurer la semi-obscurité nécessaire à certaines chirurgies, notamment endoscopiques.
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c - Le plafond
Réaliser un plafond lisse et lavable n’est pas la principale difficulté. Par contre, il faut pouvoir fixer au plafond les éclairages opératoires, les bras de distribution des fluides médicaux et de l’énergie électrique. Ceci nécessite d’une part de disposer des renforts nécessaires pour en supporter le poids et d’autre part, de trappes d’accès pour effectuer la maintenance.
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d - Les accès à la salle d’opération
Il est préférable que chaque salle d’opération n’ait qu’une seule porte par laquelle entrent et sortent l’équipe chirurgicale, le patient, les équipements et différents matériels. Cette porte sera de préférence coulissante, commandé par une ouverture au pied (détecteur de présence à placer en partie basse de la cloison).
Des ouvertures ou des occulus sont souvent utiles pour apprécier de l’extérieur l’état d’avancement d’une intervention ou la présence d’une personne recherchée dans la salle d’opération.

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5 – Equipements techniques

a - Eclairage d’ambiance
Les vasques seront encastrés dans le plafond avec une plaque lisse transparente en sous face pour faciliter le nettoyage. Si la salle est équipée d’un plafond soufflant, la disposition des éclairages en périphérie est une bonne solution pour assurer une répartition homogène de la lumière.
L’éclairage au néon est admissible, mais il faut savoir qu’il peut perturber les appareils de mesure électrophysiologiques par les ondes radio-électriques émises.
L’éclairage naturel pourra également être envisagé. Il procure à toute l’équipe chirurgicale un confort visuel apprécié, et permet de garder la notion du temps. Par contre, il faudra conserver la possibilité d’occulter ces ouvertures afin de procurer la semi-obscurité nécessaire à certaines chirurgies, notamment endoscopiques.
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b - Fluides médicaux
Ils sont utilisé d’une part pour la chirurgie et d’autre part pour l’anesthésie.
Les gaz distribués pour l’anesthésie sont :
• L’oxygène.
• Le protoxyde d’azote.
• L’air médical comprimé.
• Le vide pour l’aspiration.
Pour la chirurgie, l’air médical comprimé et le vide sont en général suffisants.
On peut trouver d’autres gaz médicaux à usage spécifique tels que l’azote, l’argon, le CO2, …
Les règles de l’art préconisent une distribution dite à double détente constituée :
• D’un réseau primaire à 8 ou 10 bars.
• D’organes de détente, de régulation et de sécurité.
• D’un réseau secondaire à 3 bars ? 10%.
Le repérage du réseau de fluides médicaux est effectué au moyen d’anneaux à la couleur conventionnelle du gaz considéré.

Fluide médical Code chimique Couleur
Oxygène O2 Blanc
Azote N2 Noir
Air O2 + N2 Noir avec une barre blanche
Protoxyde d’azote N2O Bleu
Vide - Vert
On pourra s’appuyer sur la norme NF S90-155 de février 1990 pour effectuer la mise en place des réseaux de distribution de gaz médicaux (d’autres normes relatives à ce sujet sont référencées en annexe).
Des coffrets des sécurité peuvent être installés en tête des canalisation alimentant les bloc opératoires pour asservir la pression du protoxyde d’azote par rapport à celle de l’oxygène. Une chute de pression d’oxygène doit entraîner automatiquement une chute de la pression du protoxyde d’azote.
L’arrivée des fluides peut s’effectuer par des prises murales positionnées sur les côtés de la salle d’opération ou par l’intermédiaire d’un bras plafonnier qui offre une meilleure flexibilité
En ce qui concerne l’arrêté du 3 octobre 1995 relatif à la continuité des fluides médicaux, il apparaît que le seul gaz réellement indispensable est l’oxygène. L’installation de secours de gaz médicaux à l’entrée des blocs opératoires parfois préconisée est coûteuse et ne répond pas à une panne sur le réseau de distribution secondaire. On lui préférera donc la solution simple d’une bouteille d’oxygène placée sur chaque appareil d’anesthésie. Elle sera contrôlée chaque jour lors de la check-list du matériel.
Pour le chirurgien, il pourra être utile de prévoir une source d’aspiration autonome en cas de panne prolongée du vide central.
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c - Extraction des gaz anesthésiants
La pratique, de plus en plus fréquente, de l’anesthésie en circuit fermé avec réinhalation des gaz expirés a considérablement réduit l’émanation des gaz anesthésiques à l’intérieur même de la salle d’opération. On pourra s’appuyer sur la norme récemment parue à ce sujet en avril 2000 : la norme NF EN 737-2 relative aux systèmes de distribution de gaz médicaux et en particulier la deuxième partie concernant les systèmes finals d'évacuation des gaz d'anesthésie et les règles fondamentales .
Joël Ancellin, du CHU de Poitiers a développé une solution ne présentant aucun risque et de surcroît facile à installer pour un coût très modique : la mise en place sur chaque bras d’anesthésie d’un flexible qui peut être relié directement à la sortie de l’appareil d’anesthésie dont le rôle est d’acheminer les gaz jusqu’à une gaine d’extraction située dans le plafond. Cette gaine d’extraction est un élément du système de ventilation de la salle qui débouche directement sur l’extérieur, évitant ainsi la recirculation des gaz par le système de recyclage.
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d - Négatoscopes
Leur nombre et leur implantation sera à déterminer en fonction de la position de la table d’opération et du type de chirurgie. L’encastrement est souhaité, toujours dans l’objectif de limiter les aspérités et éléments proéminents sur les murs de la salle d’opération et éviter ainsi les surfaces de dépôt pour les particules. On peut préconiser une hauteur au sol de 1,60 m par rapport au centre des clichés.
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6 - Equipements médicaux fixes

a - Eclairage opératoire

L’éclairage opératoire est un des équipements clé de la salle d’opération, la qualité de l’éclairement délivré étant déterminante pour la bonne réalisation des interventions chirurgicales. Un éclairage performant est un dispositif qui fournit au chirurgien et à son équipe un éclairement adapté dans un volume de lumière le plus homogène possible en surface et en profondeur, avec un minimum d’ombres portées et de rayons calorifiques.
Disposition
La disposition des scialytiques doit être fonction de la position de la table d’opération, du type de chirurgie, et ne pas entrer en incompatibilité avec les positions des bras plafonniers. On évitera de les fixer au centre du plafond soufflant, leur conception actuelle permettant aisément de les implanter en périphérie. Tout éclairage doit être ancré dans la dalle supérieure de la salle d’opération, il faudra donc prévoir avec l’architecte les conditions de cette fixation.
Le produit
Les éclairages sont classés par diamètre de coupole, il est courant chez la plupart des fournisseurs de retrouver les trois diamètres suivants 500 mm, 700 mm et 900 mm. Il existe deux manières de disposer les lampes dans un éclairage opératoire :
• Les lampes sont placées au centre de la coupole et au centre du système optique, l’éclairage est alors dit ”à lampe centrale”.
• Les lampes sont placées dans des hublots disposées sous la coupole avec des inclinaisons déterminées, l’éclairage est alors à mutiprojecteurs.
Plusieurs dispositifs optiques sont utilisés en éclairage opératoire : la lentille de Fresnel torique, la lentille de Fresnel plate, la parabole ou la surface parabolique, le miroir et le prisme à réflexion totale.
Ces dispositifs sont employés seuls où se combinent pour donner les différents modèles présents sur le marché :


SDMC BERCHTOLD
MARTIN
AMSCO ALM HANAULUX ANGENIEUX
optique centrale X X X X
multi-projecteurs X
lentilles de Fresnel toriques X X X
lentilles de Fresnel plates X
miroirs réfléchissants obliques X X
surface réfléchissante parabolique X
prismes à réflexion totale X
Le secours par batterie est obligatoire et doit répondre à la norme I.E.C. 601.241 de décembre 1999 en vigueur, relative aux éclairages opératoires, soit actuellement 1 heure.
Ses caractéristiques
Elles définissent la réponse aux besoins de l’équipe chirurgicale en matière d’éclairement.
L’adaptabilité est la possibilité qu’aurait un éclairage de pouvoir satisfaire aussi bien un champ opératoire de petit diamètre (chirurgie infantile) que de grand diamètre (orthopédie), un champ de surface qu’un champ de profondeur (chirurgie cardiaque) avec la même quantité de lumière.
Le réglage est la possibilité qu’à l’éclairage de moduler l’intensité de lumière suivant la demande du chirurgien.
La dilution des ombres est l’aptitude qu’à l’éclairage opératoire de ne pas rendre appréciable à l’œil du chirurgien les ombres que les têtes des opérateurs produisent en s’intercalant entre l’éclairage et le champ opératoire.
La restitution fidèle des couleurs est un indice défini à partir de 8 couleurs étalon, dont on évalue la moyenne (le chiffre idéal est 100).
L’élimination du dégagement de chaleur est la faculté qu’a un éclairage opératoire à évacuer l’énergie calorifique produite par les lampes halogènes sans la renvoyer vers le champ opératoire ni gêner la mobilisation de la coupole.
La maniabilité et la stabilité est l’aptitude qu’a l’éclairage opératoire à être changé facilement de place en cours de l’intervention et de rester dans la position dans laquelle on le positionne.
L’entretien aisé qui évalue la facilité de nettoyage et de changement des ampoules.
On privilégiera plusieurs petites coupoles plutôt qu’une seule et unique coupole de grande dimension qui risque de perturber le balayage de l’air au-dessus du champ opératoire. Les coupoles des scialytiques doivent être étanches et permettre un écoulement aisé de l’air à leur surface.
Il est possible d’implanter dans l’axe même de la coupole une caméra permettant de filmer ainsi le champ opératoire. Cette configuration permet à des personnes distantes du site opératoire de pouvoir suivre le déroulement de l’intervention (équipe anesthésie, aides chirurgiens, enseignement,…) tout en évitant un excès de personnes à proximité même du champ opératoire.
On pourra consulter la fiche technique relative aux éclairages opératoires présente en annexe afin d’avoir de plus amples renseignements, notamment en matière de recommandations et de critères de choix.
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b - Table d’opération
C’est l’un des matériels du bloc opératoire dont l’acquisition doit être la plus mûrie et réfléchie, car au delà des considérations techniques, cet équipement conditionne l’organisation même des blocs opératoires, leur infrastructure et la gestion des flux, les choix stratégiques. Deux familles de solutions technologiques existent aujourd’hui, les tables à transfert et les tables conventionnelles. Elles peuvent être fixes, mobiles ou déplaçables et disposer de commandes mécanique ou motorisée.
Les tables standards fixes ou sur roulettes sont affectées par discipline et par salle. Le patient est transporté par un chariot brancard jusqu’à la table d’opération.
Les tables à plateau transférables ont toutes un socle identique fixé par salle. Le plateau est spécifique en fonction de l’intervention. Il est disposé ensuite sur un chariot de transfert. Le patient est installé sur le plateau avant son arrivée en salle. Il est ensuite amené sur le plateau jusqu’à la salle d’opération. Le plateau vient se verrouiller sur le socle sans déplacement du patient et le chariot de transfert est évacué.

Apports et contraintes des différents types de tables

Table transfert Table conventionnelle
Constitution 1 socle
2 plateaux
2 chariots Ensemble compact non dissociable comprenant l’embase, la colonne
et le plateau
Apports Polyvalence des salles d’opérations
Meilleure rotation des salles (rentabilité)
Moindre manipulation des patients
Respect de l’asepsie Ne nécessite aucun aménagement particulier
Intégration dans toutes les structures
Contraintes Coût d’achat élevé
Architecture du bloc coûteuse (+ de surface)
Personnel performant et polyvalent Moindre polyvalence des salles
Manipulation supplémentaire des patients
Apports et contraintes des différents types d’embases

Embase fixe Embase déplaçable Embase mobile
Apports Stabilité
Approche de l’ampli de brillance
Accès équipe opératoire
Nettoyage du sol
Rotation illimitée Embase extraplate
Stabilité (si sol plan)
Déplacement possible
Approche de l’ampli de brillance
Accès équipe opératoire Ne nécessite aucun aménagement particulier
Intégration dans toutes les structures
Contraintes Non déplacable
Maintenance dans la salle Besoin d’un chariot pour le déplacement Coût d’achat élevé
Maintenance importante
Alimentation électrique
Apports et contraintes des différents types de commande

Commande mécanique Commande motorisée
Constitution Elévation par pompe hydraulique manuelle
Inclinaison par volants ou manivelles Commandes réunies sur un clavier unique
Moteurs électriques ou hydroélectriques
Alimentation par basse tension 24 V
Apports Prix
Conception simple
Entretien minimum Mobilisation aisée
Automatisme et positions préréglées
Contraintes Mobilisation manuelle
Moindre flexibilité Coût d’achat élevé
Maintenance importante
Alimentation électrique
Ces dernières années, le marché s’est nettement orienté vers des tables électriques de plus en plus sophistiquées, qui ont supplanté en partie les tables mécaniques. La manipulation en est plus aisée, les mouvements sont plus souples, mais ces tables sont nettement plus chères à l’achat et nécessitent une maintenance importante.
Les différents plateaux opératoires
Trois options peuvent être considérées : le plateau de chirurgie générale, le plateau universel et le plateau de spécialité.
Le plateau de chirurgie générale comporte un plateau haut unique, sans cassure entre la partie siège et la partie dossier. Le bas peut être équipé de plaque jambes ou de jambières. La têtière est ajoutée ou fait partie du plateau.
Le plateau universel dispose d’un certain nombre de sections démontables qui lui permettent d’accéder à la polyvalence. Du nombre de sections dépend sa compatibilité avec les disciplines et les positionnements requis
Le plateau de spécialité est conçu pour satisfaire une chirurgie déterminée.
Il faudra porter une attention particulière aux barres de rigidification des plateaux, afin de s’assurer qu’elle ne sont pas positionnées à l’endroit du besoin radiologique.
Les tables d’opérations sont soumises à réglementation, on trouve notamment des références telles que la lettre-circulaire DH/EM 1 n°96-4459 du 12 août 1996 relative à la sécurité d'utilisation des dispositifs médicaux, incidents ou risques d'incidents liés à l'utilisation de tables d'opération. La lettre-circulaire DH/EM1 98-1133 du 27 janvier 1998 est quant à elle spécifique aux risques d’utilisation des tables d’opération à plateau transférable.
On pourra consulter la fiche technique relative aux tables d’opération présente en annexe afin d’avoir de plus amples renseignements, notamment en matière de recommandations et de critères de choix.
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c - Bras anesthésiste
Le bras plafonnier qui offre une meilleure flexibilité que les prises murales pour assurer l’arrivée des fluides en salle d’opération. Ils ne constitue donc pas un élément indispensable au fonctionnement de la salle d’opération, mais comporte néanmoins de nombreux avantages en terme de sécurité, d’ergonomie et d’hygiène. On peut citer par exemple :
• Meilleure accessibilité du patient, notamment à la tête.
• Amélioration de l’ergonomie de l’espace de travail.
• Optimisation de l’espace de travail.
• Absence de câblage et de canalisation au sol.
• Meilleur manœuvrabilité des équipements.
• Amélioration de l’hygiène et diminution des infections nosocomiales (facilité de nettoyage).
• Fiabilité du matériel (moins de risques de ruptures de câbles, de connections,…)
Le bras anesthésiste se positionne du côté de la tête du patient. Ce positionnement doit être étudié en fonction du type de bras (un ou deux axes de rotation, rayon d’action,…) de manière à n’avoir aucune incompatibilité avec les méthodes de l’équipe utilisatrice ni avec les autres équipements suspendus (éclairages opératoires en particulier).
Suivant la manière dont le concepteur souhaite organiser la salle d’opération, il peut opter pour l’une ou l’autre des trois solutions suivantes :

Le bras simple dont la fonction consiste en la distribution de l’ensemble des fluides (oxygène, protoxyde d’azote, air comprimé médical, vide, extraction des gaz d’anesthésie) et des courants forts et faibles (alimentation électrique 220V, prises informatiques, téléphone, vidéo, …)
Le bras semi lourd assure, en plus des fonctions du bras simple, le support des appareils (moniteurs, pousses seringues, terminaux informatiques, …) nécessaires à l’équipe d’anesthésie, à l’exception du ventilateur.
Le bras lourd supporte l’ensemble de la station d’anesthésie, y compris le ventilateur. Il doit être capable de supporter des charges allant de 100 à 250 kg. Il est utilisé dans les salles d’opérations où sont réalisées des interventions lourdes, et où un matériel d’anesthésie important est nécessaire.
On pourra consulter la fiche technique relative aux bras plafonniers présente en annexe afin d’avoir de plus amples renseignements, notamment en matière de recommandations et de critères de choix.
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d - Bras chirurgien
Il est en principe plus simple que celui destiné à l’anesthésie. Le bras chirurgien se positionne du côté des pieds du patient. Ce positionnement doit, comme pour le bras anesthésiste, être étudié en fonction du type de bras, de manière à n’avoir aucune incompatibilité avec les méthodes de l’équipe utilisatrice ni avec les autres équipements suspendus. Il peut s’agir :
Du bras simple permettant uniquement la distribution des courants forts et/ou faibles ainsi que de l’air comprimé médical et le vide.
Du bras semi lourd assure, en plus des fonctions du bras simple, est destiné à recevoir les appareils utilisés par le chirurgien (bistouris électrique, colonne d’endoscopie, …).
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e - Système d’information médicale
Les systèmes d’information médicale (dossiers des patients, données des analyses de biologie, images diagnostiques, …) sont de plus en plus intégrés et disponibles au sein des établissements de santé. Il convient donc de prévoir dès aujourd’hui, leur intégration dans la conception des blocs opératoires. Des points de connexion seront donc prévus sur le bras anesthésiste, le bras chirurgien, au niveau des espaces de stockage et dans le bureau des cadres infirmiers.

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7 - Equipements médicaux mobiles

La tendance actuelle est d’interdire l’installation d’unités murales dans les salles d’opération, ainsi que toutes catégories d’étagères et de mobilier fixe.
a - Rangements et présentoirs
Tout le mobilier des salles d’opération et de pré-anesthésie sera mobile (sur roulettes) et pourra être évacué en fin d’opération ou de journée. Ce mobilier contiendra notamment :
• La réserve de matériel médico-chirurgical.
• La pharmacie.
• Les tables d’instruments.
Un espace suffisant devra être disponible pour leur mise à disposition dans les salles et pour leur rangement hors de la salle durant les phases de nettoyage et de désinfection.
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b - Bistouris électrique
C’est un générateur de courant de haute fréquence qui permet la section et/ou l’hémostase des tissus lors d’une intervention chirurgicale. Le courant électrique échauffe localement les tissus et les coupe par vaporisation ou les dessèche en coagulant. La haute fréquence permet d’éviter la stimulation électrique musculaire ou nerveuse.
Cet appareil est adapté selon les modèles à divers usages, parmi lesquels on peut trouver les classifications suivantes : chirurgie générale, neurologie, dermatologie, chirurgie endoscopique, chirurgie sous liquide.
L’utilisation de ce type d’appareillage n’est pas dénuée de risques tant pour le patient que pour l’utilisateur. Il est donc recommandé que ces derniers puissent bénéficier d’une excellente formation. Les risques sont entre autres : l’électrocution, les brûlures et les perturbations sur d’autres appareils (scopes, moniteurs vidéo,…). On pourra se reporter à la lettre-circulaire DH/EM1 95-4452 du 28 novembre 95 relative aux risques d’utilisation des bistouris électriques de type B. Des précautions doivent être prises afin d’éviter ces risques (bonne installation du malade, bon contact des électrodes et de la plaque indifférente, adaptation du type d’électrode à l’effet recherché, utilisation du mode bipolaire en cas d’implants métalliques ou de simulateur cardiaque, …)
Une norme récente a été publiée à ce sujet en décembre 1999 concernant les appareils électromédicaux et les règles générales de sécurité, la norme NF EN 60601-1/A2.
On pourra consulter la fiche technique relative aux bistouris électriques présente en annexe afin d’avoir de plus amples renseignements, notamment en matière de recommandations et de critères de choix.
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c - Equipements d’anesthésie
Le poste d’anesthésie est en général constitué d’un moniteur de surveillance cardio-respiratoire, d’un ventilateur et d’une table d’anesthésie équipée des produits nécessaires.
Le moniteur de surveillance cardio-respiratoire doit pouvoir réaliser les fonctions suivantes :
• Cardioscope.
• Oxymètre de pouls.
• Mesure automatique de la pression artérielle.
• Capnographe.
• Analyseur de vapeurs anesthésiques.
• Thermomètre.
• Surveillance de la transmission neuromusculaire.
• L’enregistrement de l’ECG doit pouvoir être disponible.
Le ventilateur est assimilé à une source de gaz reliée au patient par un circuit comprenant une branche inspiratoire et insufflant le mélange gazeux et une branche expiratoire évacuant les gaz expirés. Une valve expiratoire interdit le passage des gaz expirés vers la branche inspiratoire. Un système de commande permet la ventilation contrôlée et le réglage des paramètres suivants :
• Fréquence respiratoire.
• Volume insufflé.
• Volume courant.
• Temps insufflatoire et temps expiratoire (rapport I/E).
• Pressions insufflatoire et expiratoire.
Les équipements d’anesthésie sont soumis à des recommandations législatives, en particulier en ce qui concerne les mélangeurs de gaz (Lettre-Circulaire DH/EM1 91 du 28 octobre 1991 relative à la sécurité des mélangeurs gaz pour l’anesthésie) et à de nombreuses normes qui sont consultables en annexe.
On pourra consulter les fiches techniques relatives aux équipements d’anesthésie présentes en annexe afin d’avoir de plus amples renseignements, notamment en matière de recommandations et de critères de choix.
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d - Equipements radiologiques
L’appareil de radiologie le plus utilisé au bloc opératoire se trouve être le mobile de radioscopie ou arc en C de par sa forme où sont montés en opposition à ses extrémités l’amplificateur de brillance et le tube à rayons X. Il est équipé d’une chaîne de traitement d’image permettant une visualisation statique ou dynamique sur un écran de télévision.
Apports de l’amplificateur
• Possibilité de mémoriser une image statique avec très peu de rayons X émis (faible dose patient).
• Possibilité de stocker et de visualiser et d’imprimer les images mises en mémoire.
• Possibilité en ayant une émission de rayons X continue ou pulsée d’obtenir une image dynamique (montée de sonde, déplacement du produit de contraste).
• Permet l’évolution des techniques opératoires non invasives.
Applications de l’amplificateur
• Chirurgie orthopédique pour l’osthéosynthèse dont les clous centro-médullaires avec verrouillage, mise en place de prothèses.
• Chirurgie digestive, lors d’une cholécystectomie au cours de la radiomanométrie biliaire et visualisation en scopie du passage du produit de contraste au niveau de la valvule cholédoco-duodénale.
• Chirurgie urologique pour les lithiases rénales avec produit de contraste et montée de sonde.
• Chirurgie vasculaire avec les montées de cathéters, dilatateurs et racleurs.
• Guidage de ponctions.
• Chirurgie générale avec la coélioscopie.
Il faut noter que la table d’opération et le mobile de radioscopie ne sont, sauf exception, jamais remplacés en même temps, il faut donc veiller à éviter les incompatibilités qui peuvent naître de cette situation. Lors de l’achat de l’un de ces deux matériels, vérifier si celui qui subsiste est compatible avec l’autre et avec les besoins, notamment en cas de mise en place d’une nouvelle technique opératoire.
On pourra consulter la fiche technique relative au mobile de radioscopie présente en annexe afin d’avoir de plus amples renseignements, notamment en matière de recommandations et de critères de choix.
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e - Autres équipements
Outre les principaux équipements mentionnés ci dessus, il sera nécessaire de prévoir, dans les salles d’opération, ou à disposition dans le bloc opératoire, divers appareillages d’utilisation spécifique, afin de répondre aux éventuels besoins des différents types de chirurgie.
• Défibrillateur.
• Instruments endoscopiques.
• Lasers.
• Microscope opératoire.
• Echographe.
• Aspirateur ultrasonore.
• Bistouris argon.
• Matériel de coeliochirurgie.
On pourra consulter la fiche technique relative à certains de ces équipements présente en annexe afin d’avoir de plus amples renseignements, notamment en matière de recommandations et de critères de choix.

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8 – Communication dans le bloc opératoire

La dimension du bloc opératoire, ainsi que le nombre de salles d’opération et de locaux fonctionnels et annexes présentent deux concepts de communication envisageables : la communication au sein du bloc opératoire et la communication entre le bloc opératoire et les services extérieurs.
Le bureau des cadres infirmiers peut solutionner une grande partie de la communication verbale. Ce bureau peut en effet être le point de convergence de toutes les informations, ainsi que le poste de commande du bloc opératoire. Il sera équipé :
De téléphones pour la communication avec l’ensemble des services ainsi que l’extérieur de l’établissement de santé.
D’interphones pour permettre d’assurer une communication privilégiée et directe avec des services privilégiés tels que la stérilisation ou le laboratoire.
De matériel informatique pour permettre la gestion courante du bloc opératoire et assurer la liaison avec le système d’information médicale (dossiers des patients, données des analyses de biologie, images diagnostiques, …)
D’un pneumatique qui pourra permettre de faire parvenir de manière sure et rapide des prélèvements destinés à une analyse en bloc opératoire.
De voyants lumineux qui permettront de contrôler à tout moment, pour chaque salle, l’état de l’éclairage, de la ventilation ou de l’alimentation en fluides médicaux.

D’autres moyens de communications pourront être mis en place qui viendront compléter les éléments ci-dessus afin de parfaire l’échange d’information ou assurer des besoins spécifiques. Ils peuvent être :
• Un tableau d’affichage du programme opératoire.
• La vidéo-communication pour la télésurveillance des salles ou le suivi des interventions depuis l’extérieur du bloc opératoire.
• La recherche de personnes (au sein du bloc opératoire comme dans l’ensemble de la structure hospitalière).
• Les contrôles d’accès au bloc opératoire.

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9 - Conclusion

La conception, la réalisation et l’exploitation d’un bloc opératoire nécessitent la mise en commun de compétences nombreuses et variées pour répondre à des impératifs dictés aussi bien par l’hygiène, le confort de l’équipe chirurgicale, les exigences de la chirurgie et de l’anesthésie, sans oublier la sécurité du patient.
Il est donc indispensable que tous les acteurs soient associés à la définition des besoins, à l’élaboration du cahier des charges, au choix des matériaux et dispositifs, à la validation des solutions technologiques et matérielles adaptées au bloc opératoire. Mais il y a un domaine où l’ingénierie biomédicale peut donner sa pleine mesure, c’est bien dans la traduction de ces besoins en terme d’exigences techniques, dans la vérification de la conformité d’une offre à l’expression des besoins et enfin au contrôle des résultats obtenus.
A cet effet, je me suis efforcé d’apporter une vision d’ensemble des problématiques de conception et de rénovation des blocs opératoires. L’ingénieur biomédical devrait y trouver aussi bien une information générale sur le sujet à que des réponses aux problématiques qui lui seront directement posées. Tel que je l’avais annoncé lors de l’introduction, ce document est un travail de première intention, une ébauche, et il serait souhaitable qu’il puisse être repris, évalué, critiqué et complété par un groupe de travail dans le cadre des projets DESS afin de lui apporter une meilleure adéquation avec les besoins actuels des ingénieurs en poste dans les cliniques et hôpitaux.