Conventionnement avec la CNAS : 250 dinars pour les généralistes et 400 dinars pour les spécialistes

Dans son édition du 19 avril, le Journal officiel publie le décret exécutif n° 09-116 du 7 avril fixant les conventions-types conclues entre les organismes de sécurité sociale et les praticiens médicaux.

Ce texte est promulgué à l'heure où le conventionnement des médecins n'est qu'à ses début du fait que seule la wilaya de Annaba est concernée à titre expérimental par cette opération, conçue comme étant une des pierres angulaires de la réussite de la mise en ?uvre de la carte Chifa, dont la généralisation au niveau national est fixée à 2012.

Ainsi, le nouveau texte réglementaire prévoit une convention-type entre la caisse d'assurance sociale et le médecin traitant, pour une durée de 12 mois, et un contrat entre ce dernier et l'assuré social. Ce document précise que le médecin traitant désirant adhérer à cette démarche devrait être inscrit au tableau de la section ordinale des médecins qui lui affecte un numéro. La convention en question définit les relations contractuelles entre l'organisme de sécurité sociale et le médecin généraliste pour le bénéfice du système de tiers payant en matière de prestations médicales aussi bien pour les assurés actifs que leurs ayants droit, ainsi que les retraités ou les bénéficiaires de la reversion de retraite (pensions ou allocations). Ces derniers bénéficieront de leurs droits en matière d'actes couverts par la convention, à savoir les consultations médicales, les prestations liées au suivi médical ainsi que les actions de prévention, et ce conformément à la nomenclature générale des actes professionnels.

Il est également stipulé que la consultation est donnée au cabinet médical, sauf si le malade est dans l'incapacité de se déplacer. Le contrat entre le médecin traitant et l'assuré social n'est pas définitif, étant donné que ce dernier peut changer de praticien et inversement. Ce dernier peut formuler sa volonté de cesser de dispenser des soins à l'un de ses patients assuré dans des conditions prévues par le code de déontologie médicale. Cependant, avant la résiliation du contrat entre les deux parties, le médecin est tenu de transmettre au nouveau médecin le dossier médical de son patient dans le respects des règles de déontologie médicale.

Le texte précise que le médecin traitant peut se faire remplacer par un confrère ou un cons?ur, à condition que celui-ci (le remplaçant) s'engage à assumer les clauses y afférentes mentionnées dans le contrat.

Sur le plan médical, le praticien, en plus des soins relevant de sa compétence, peut par nécessité orienter son patient vers un spécialiste. Dans ses actes de prescription, le médecin doit prendre en considération les référentiels de bonne pratique médicale notamment pour des soins de qualité, mais doit également prendre en ligne de compte les plus strictes économies. En cas de maladie chronique nécessitant des soins itératifs et l'intervention de plusieurs spécialistes, il est du devoir du médecin traitant de procéder à un protocole unique transmis au médecin conseil de la caisse ou l'organisme de sécurité sociale. Concernant le traitement à prescrire, le médecin traitant devra, autant que possible, se limiter aux médicaments génériques dont les prix sont égaux ou inférieurs au tarif de référence du remboursement.

En plus de la relation médecin-malade, le praticien est tenu d'utiliser pour ses prestations des factures électroniques en remettant au malade des ordonnances sur support papier, de même que pour des actes techniques remboursables prévus dans la nomenclature générale des actes professionnels. Aussi, il doit adresser régulièrement les factures électroniques à la caisse ou l'organisme de sécurité sociale avec lequel il est conventionné.

De son côté, l'organisme de sécurité sociale s'engage à rémunérer les consultations et les prestations liées au suivi médical sur la base d'un montant fixé à 250 dinars. Une majoration de 20% est prévue si la consultation médicale donne lieu à une prescription de médicaments génériques justifiée, comprenant dans son intégralité un traitement dont le prix est égal ou inférieur au tarif de référence de remboursement. Pour les assurés bénéficiant de 80% de droit de remboursement, ils auront à verser au médecin traitant les 20% restants.

Pour se faire rembourser, le médecin traitant aura à attendre au plus 30 jours et ce suivant la date de la transmission de la facture électronique à la caisse. Le même tarif est retenu en cas d'actes de suivi médical et la même procédure de remboursement est reconduite selon le même délai.

Dans ses relations avec l'organisme de sécurité sociale, le médecin traitant aura comme premier interlocuteur le centre payeur le plus proche du lieu du cabinet médical où exerce un médecin conseil.

Dans le même schéma, le décret en question fixe la convention avec le médecin spécialiste avec les mêmes obligations aussi bien vis-à-vis de l'organisme de sécurité sociale que le malade assuré ou son ayant droit.

Toutefois, le montant fixé pour les consultations est de 400 dinars et, comme pour le médecin généraliste, il peut bénéficier d'une majoration de 20% en cas où il prescrit des médicaments génériques, dont le prix est égal ou inférieur à celui de référence.

Mais du côté des « cabinards », notamment les généralistes, les nouveaux barèmes proposés sont jugés dérisoires et une consultation à 250 dinars, même avec une majoration de 20% pour ne prescrire que les génériques, ne reflète pas la réalité des prix. Nombreux sont ceux qui estiment que cette formule n'est pas attractive et que même avec 400 dinars perçus actuellement, ils arrivent juste à couvrir leurs charges locatives et à vivre dans des conditions normales, et ce au moment où l'inflation bat son plein. Nos interlocuteurs précisent que « leurs confrères spécialistes peuvent s'en sortir étant donné qu'en plus de la consultation, ils peuvent récupérer à travers d'autres examens ». Même son de cloche chez les spécialistes, chez qui on estime que les pouvoirs publics ont laissé libres les cours durant plusieurs années, avec une absence criante pour réguler les prix, en rappelant que la nomenclature date de 1987 et fixait les actes à 200 dinars, alors que de nos jours, elle est entre 900 et 1.200 dinars et cela en fonction de la disponibilité de la spécialité et de la réputation du praticien.

Tout compte fait, les deux corporations affichent leur désintérêt pour l'offre de la sécurité sociale et comptent rester en dehors et déplorent le fait qu'à aucun moment ils n'ont été associés pour arrêter les nouveaux barèmes. Cette situation était pour le moins attendue et les praticiens privés ont, depuis l'annonce du conventionnement des médecins et le retour au médecin de famille, manifesté leur refus tant que les niveaux des honoraires ne sont pas revalorisés à leur juste titre.