C'est l'expert qui parle...

La protection de la santé des sujets âgés doit consacrer la création de services de gériatrie spécialisée dans chaque établissementA travers cette contribution d'une valeur inestimable, le docteur Oudjehani pharmacien des hôpitaux à Paris, a bien voulu nous faire part de son expérience en la matière. Il passe au crible cet avant-projet de loi sur la santé qui sera examiné aujourd'hui par les députés. Il ne s'agit pas de critiques acerbes, rejetant tout en bloc, mais d'éclairages, d'idées en vue d'améliorer et perfectionner les conditions de travail. Un véritable scanner de cet avant-projet.
1 La loi consacre un grand chapitre à la prévention. Il concerne tous les domaines et tous les types de maladies. L'élément nouveau est la prévention de l'obésité par l'accès à une alimentation saine et équilibrée.
2 L'article 67 aurait dû responsabiliser et intégrer l'industrie alimentaire comme partie prenante dans l'alimentation saine. Sur le même registre, la promotion de la pratique du sport pour la prévention des maladies cardio-vasculaires, constitue une avancée importante dans l'éducation de la santé.
La protection de la santé des sujets âgés doit consacrer la création de services de gériatrie spécialisée dans chaque établissement. On sait que les sujets âgés sont très vulnérables et comme la population vieillit à cause de l'allongement de l'espérance de vie, notamment ces vingt dernières années, il est devenu primordial d'individualiser la gériatrie soit au niveau de l'enseignement, soit au niveau de la prise en charge et des pratiques médicales.
3° La loi stipule que le mode d'exercice des professionnels de santé, peut être au titre de fonctionnaire. Il ne faut pas que ce mode d'exercice remette en cause l'indépendance professionnelle vis-à-vis de la hiérarchie administrative. Les organismes de contrôle des pratiques médicales (médecin, pharmacien, dentiste et biologiste) sont les ordres professionnels et les inspecteurs de chaque discipline.
4° Les dispositions de l'article 180 qui permettent aux libéraux de participer aux gardes en milieu hospitalier, va permettre de créer des passerelles entre la médecine ambulatoire et la médecine hospitalière avec un décloisonnement de l'hôpital. Il y aura une plus-value remarquable sur la gestion des filières de soins.
5° L'article 182 prévoit des bonnes pratiques de prescription. Il est intéressant d'énumérer au moins les plus importantes, à savoir hiérarchiser la pertinence des actes, lutter contre la redondance des prescriptions, prescrire les médicaments ayant un service médical rendu démontré. Proscrire les prescriptions hors AMM des médicaments, et se référer toujours aux guidelines et aux protocoles thérapeutiques approuvés. Réévaluer régulièrement la balance bénéfice, risque des médicaments prescrits.
6° Pour la première fois, la loi définit les missions de la pharmacie hospitalière. Il serait judicieux de conférer au pharmacien le rôle d'expert du circuit du médicament hospitalier. Egalement, il est intéressant de lui confier la gestion et la stérilisation des dispositifs médicaux réutilisables. En parallèle, il faut interdire la restérilisation des dispositifs médicaux à usage unique.
7° Dans le chapitre consacré à la pharmacie d'officine, l'article 259 stipule que seul le pharmacien est propriétaire et gestionnaire du fonds de commerce. Il est souhaitable d'introduire la notion de personne morale sous forme de Sarl à condition que toutes les parts sociales appartiennent à des pharmaciens, et les associés vont désigner parmi eux un pharmacien gérant, qui va endosser la responsabilité de la gestion.
8° Le métier de la pharmacie est très diversifié, il comprend le médicament, les dispositifs médicaux, la stérilisation, la pharmacotechnie, l'industrie pharmaceutique. Le pharmacien a besoin d'être aidé dans ses missions par un corps intermédiaire. C'est pourquoi, il est souhaitable de créer le corps des préparateurs en pharmacie. Les préparateurs en pharmacie seront formés aux différents aspects du métier de la pharmacie, avec à la clé une formation diplômante d'un niveau bac +2 par exemple. Les préparateurs exerceront leur métier sous le contrôle technique du pharmacien. La création de ce corps constitue un gisement d'emplois pour nos jeunes, car les préparateurs peuvent exercer dans les hôpitaux publics et privés, les cliniques, les officines, l'industrie pharmaceutique et les grossistes en produits de santé. A souligner que ce corps de préparateurs en pharmacie avait déjà été créé par la loi de 1976, mais supprimé dans la loi de 1985. 9° Les articles 307 à 315 du projet de loi, sont consacrés aux établissements publics et privés. Malheureusement, aucun mot sur la gouvernance, notamment des hôpitaux. Cette gouvernance doit s'appuyer sur des structures internes (services), mais également sur des instances de consultations et d'expertise. La conduite des projets médicaux en relation avec le schéma régional de santé, doit être déterminée dans le cadre de ces instances. Par ailleurs, l'évaluation et l'audit ne peuvent être pilotés que par des instances avec des expertises partagées des différents membres. Il faut instaurer un mode de gouvernance lisible pour créer une symbiose entre les équipes médicales et les équipes administratives. Il faut souligner également la notion de l'autonomie financière des établissements publics de santé (article 307). Je pense que ça concerne les hôpitaux publics. Par ce biais, chaque hôpital doit équilibrer son budget, il doit établir un Etat prévisionnel des recettes et des dépenses. Il faut attendre les textes d'application pour savoir si on va vers la tarification à l'activité, et la mise en place d'une nomenclature des actes et la définition de groupes homogènes de séjour' Un hôpital n'a pas vocation à générer des bénéfices, mais il ne peut pas être déficitaire non plus.
10° Un fait nouveau et c'est une belle surprise, à savoir l'instauration de l'audit et l'autoévaluation avec la création de l'agence spécialisée (articles 337 à 342). Cette évaluation des pratiques professionnelles et des organisations du soin, va inciter les différents professionnels à travailler ensemble, à échanger leurs procédés, à harmoniser leurs pratiques, in fine à améliorer la qualité du soin et à mieux gérer le risque et éviter les effets indésirables. C'est une très grande avancée pour notre système de santé. Espérons que les textes d'application soient publiés rapidement pour commencer ce travail très vertueux. Un soin bien conduit est un soin qui génère aussi des économies. 11° L'article 359 s'inspire de la définition de l'Organisation mondiale de la santé, sur la qualité des soins. Donc cet article est opposable aux praticiens et aux établissements de santé. Il s'agit de conduire un soin afin de ne faire perdre aucune chance de guérison à un patient ou de protection vis-à-vis des effets indésirables, évitables liés aux soins. Il est même souhaitable d'aller plus loin et de préciser à qui incombe la charge de la preuve en cas de litige sur un soin. La loi ne précise pas si il appartient au patient de démontrer qu'il n'était pas bien soigné ou au contraire c'est au praticien et/ou à l'établissement de santé de prouver qu'il n'a commis aucune faute lors de la conduite du soin. C'est important, car définir à qui incombe la preuve de la charge va faciliter le traitement contentieux et même judiciaire des litiges.
En revanche, il faut qu'on précise qu'un médecin ne peut pas garantir un résultat malgré une pratique irréprochable «le médecin n'est pas tenu par l'obligation du résultat». Enfin, il est important de distinguer une faute propre au praticien et une faute inhérente à l'organisation des soins dans un établissement de santé comme l'hôpital. 12° La douleur est un phénomène qui est toujours présent lors de la maladie. Il n'existe pas d'être qui n'a pas vécu l'expérience de la souffrance liée à la douleur. Cette expérience est coûteuse d'un point de vue émotionnel pour l'individu et même pour la collectivité. Un patient algique est une personne qui fera mal son travail, qui ne s'occupera pas bien de ses enfants de ses proches et de ses parents. L'article 360 de la loi parle du soulagement de la douleur. Ce chapitre sur la douleur mérite une affirmation juridique plus forte avec la promotion de la lutte contre la douleur dans tous les parcours de soin, soit en ambulatoire, soit en milieu hospitalier. Il faut que les professionnels de santé sachent diagnostiquer, évaluer et traiter efficacement la douleur. J'espère que cette thématique prendra une grande place dans l'autoévaluation des pratiques de soin.
13° Le projet de loi instaure et organise la recherche biomédicale avec la protection des droits des patients conforme à la déclaration d'Helsinki.
L'article 401 consacre la création des comités d'éthique, c'est un grand jour pour la recherche clinique et le médicament, car il est difficile de disposer de nouveaux médicaments sans recherche sur l'homme, et la nouvelle loi vient de poser le cadre. La balle est dans le camp de l'industrie pharmaceutique.
En conclusion
Un nouveau projet de loi sur la santé apporte toujours son lot de satisfactions même si il génère des interrogations sur le pourquoi on ne va pas plus loin dans tel ou tel domaine. Cette nouvelle loi pose le cadre et l'organisation de notre système de santé. Dans tous les pays du monde cette organisation se détermine au regard des besoins de santé de sa population, mais également par rapport à l'évolution démographique, notamment du vieillissement de la population, l'évolution des techniques de soin, et l'émergence de nouvelles pathologies.
Produire un soin est très compliqué, car il fait appel à des métiers différents, néanmoins la nouvelle loi impose un nouveau cadre de travail par l'instauration de l'audit des pratiques professionnelles et des organisations du soin, c'est une méthodologie qui a fait ses preuves dans tous les pays qui ont voulu moderniser leur système de soin. Cette nouvelle pratique va désormais tirer notre système de santé vers plus de qualité et moins de risque, ça s'appelle de la performance, qui est un droit fondamental du patient. La qualité des soins s'accompagne d'une meilleure efficience et une optimisation des ressources.